1B型糖尿病——變化中的糖尿病亞型

　　

        1997年美國糖尿病協會(ADA)更新了糖尿病分型，將原來的IDDM(胰島素依賴型糖尿病)改名為1型糖尿病，原來的NIDDM(非胰島素依賴型糖尿病)改名為2型糖尿病。1型糖尿病的定義是β細胞破壞，通常導致絕對胰島素缺乏, 而2型糖尿病的定義則包括從主要胰島素抵抗合並相對胰島素缺乏到主要胰島素分泌缺陷合並胰島素抵抗的一系列狀態。從中可以看出1型糖尿病和2型糖尿病的區別在於1型糖尿病主要是β細胞功能缺陷，且缺陷程度通常達到絕對胰島素缺乏的狀態，一般不合並胰島素抵抗;而2型糖尿病則在不同程度β細胞功能缺陷的基礎上均有胰島素抵抗的存在。

但是大家可以看出，這個區分方法是非常不清楚的，1型糖尿病病人也可以因為肥胖合並胰島素抵抗，絕對胰島素缺乏也可能並不是一開始就存在的，而2型糖尿病晚期也可以出現胰島素絕對缺乏，是否有胰島素抵抗存在也沒有精確的定義，所以我們在臨床中經常會出現不能明確把一個患者分入1型或者2型的情況。
 
　　ADA在定義1型糖尿病時，把它分為2個亞型，1A型是免疫介導的，也就是一般大家理解的1型糖尿病，是通過細胞免疫破壞患者的β細胞，血中可以出現β細胞的抗體，在出現空腹血糖升高時85-90%的患者可以在血中可以檢測出β細胞抗體，並且很多患者有特殊的HLA抗原，包括DQA、DQB和DRB基因。

　　1B型是特發性1型糖尿病，在ADA的分類指南中是這樣說明的：“有些類型的1型糖尿病沒有已知的病因。有些特發性1型糖尿病患者有永久的胰島素缺乏並且容易出現酮症酸中毒，但是沒有自身免疫的證據。盡管只有一小部分1型糖尿病患者屬於這種亞型，但是在屬於這種亞型的1型糖尿病患者中，大多數是非洲裔或者亞裔。這種亞型的患者會間斷出現酮症酸中毒並且在酮症酸中毒間期會表現出不同程度的胰島素缺乏。這種類型的糖尿病有強烈的遺傳傾向，缺乏β細胞自身免疫的免疫學證據，並且與HLA不相關。患者對胰島素的依賴性可以有波動。”

　　我們從這段描述中也可以看出ADA對1B型糖尿病的定義實際上是非常不清晰的，但這是我們目前在文獻中唯一能夠找到的對1B型糖尿病的定義，在1997年ADA定義了這種類型的糖尿病之後，盡管對1B型糖尿病的研究有很多進展，但是ADA對1B型糖尿病的描述和1997年相比沒有任何變化，包括最新發布的2012年ADA糖尿病分類指南，說明目前對1B型糖尿病尚沒有統一的認識，對1B型糖尿病的定義以後可能會有新的變化。

　　總結文獻中對1B型糖尿病的描述，目前認為1B型糖尿病當中可能包括3種類型：

　　第一種類型——其特點是和ADA對1B型糖尿病的描述是基本一致的，曾經有多種名稱，比如Flatbush糖尿病(最初診斷的患者是居住在紐約Flatbush的非洲裔病人)，階段性胰島素依賴性糖尿病等等，最新的命名是有酮症傾向的糖尿病(ketosis-prone diabetes)，特點就是酮症酸中毒起病，但是沒有β細胞抗體存在，胰島素治療後可以停用胰島素，但是之後可再間斷有酮症酸中毒發作。

　　第二種類型——最早是由日本學者與2001年在新英格蘭醫學雜志報道，稱為爆發性1型糖尿病，特點是β細胞在短期內迅速完全破壞，2005年日本糖尿病學會對爆發性1型糖尿病進行了定義，診斷標准包括①高血糖症狀出現後迅速(7天內)出現糖尿病酮症或酮症酸中毒(首次就診時尿和/或血酮體升高)，②首次就診時血漿血糖 ≥16.0 mmol/l (>288 mg/dl) 並且HbA1c<8.5% ，③起病時尿C肽<10 μg/day或空腹血清C肽<0.3 ng/ml (<0.10 nmol/l) 並且靜脈胰升糖素(或進餐)負荷後<0.5 ng/ml (<0.17 nmol/l) ，需要符合所有這3條才可以診斷。其他發現包括①通常胰島相關自身抗體如GAD、IA-2和胰島素抗體低到測不出，②起始胰島素治療前疾病可持續1-2周，③98%患者可出現血清胰酶升高(澱粉酶、脂肪酶或彈性蛋白酶-1)升高，④70%患者在疾病起始前可有流感樣症狀(發熱，上呼吸道症狀等)或胃腸道症狀(上腹痛、惡心和/或嘔吐等)，⑤可以發生在妊娠期間或出生後短時間內，出現其他發現中的表現更支持是爆發性1型糖尿病，但是並不是診斷所必須。這種類型的糖尿病主要見於東亞人群，目前我國報道也不少，但歐美報道很少，所以ADA指南中並未加入這種類型，但是對國內的臨床醫生意義很大。

　　第三種類型——其特點類似於1A型糖尿病，但是血中未檢測到β細胞的抗體，前面提到在出現空腹血糖升高時1A型患者中只有85-90%可以在血中檢測出β細胞抗體，所以這些患者可能只是沒有檢測到β細胞抗體，但實際仍是1A型糖尿病，所以目前對1B型糖尿病的嚴格定義不僅要檢測不到抗體，同時還需要不具有高危的HLA等位基因。

　　綜上所述，目前對1B型糖尿病是怎樣的一種糖尿病亞型還存在不同意見，隨著研究的進步，可能在1B型糖尿病中會有不同的類型和更具體的定義。