搶救治療颌面部嚴重炸傷1例的體會

　　口腔颌面部血運豐富，口咽部又是消化道和呼吸道的通路，解剖關系復雜，因此，口腔颌面部炸傷後的搶救和治療有其特點。作者救治1例颌面部嚴重炸傷患者，特報告如下。

　　1　病例介紹

　　患者沈某某，男性，60歲。因土槍爆炸而致颌面嚴重炸傷2 h入院。傷後神志清楚，被迫坐位。颌面部嚴重畸形，口鼻咽腔軟硬組織廣泛炸裂傷伴部分軟組織缺失，雙上下颌骨及右顴骨粉碎性骨折，右上颌骨及腭骨大部分缺失。右頰脂墊外露，右側面動脈、眶下動脈、腭降動脈及上下唇動脈斷離，呈噴射狀出血，整個口鼻咽腔創面廣泛性滲血，如同泉水樣湧出。右腮腺導管亦斷離。入院時血壓10/6 kpa，入院後血壓逐漸下降。

　　患者入院後在立即補液輸血等抗休克治療的同時進行清創術。因患者不能平臥(因平臥時血液流入氣管而致嗆咳)，故先行氣管內插管全麻後手術。術中見颌面及口鼻咽腔創面廣泛出血，如同泉水樣湧出，當時除知名血管鉗夾止血外，廣泛性創面出血無法一一鉗夾止血，為快速止血，防止窒息，則采用紗布塊填塞創面及整個口鼻咽腔隙，爾後將雙上下颌骨及右顴骨骨折片復位，鋼絲結扎固定，軟組織創面清創後拉攏縫合，清創中盡量保留組織，缺損處創面采用錯位拉擾縫合以關閉傷口。清創後作氣管切開術，取出口鼻咽腔填塞紗布，拔出氣管內插管。取出口鼻咽腔填塞紗布後，創面仍有廣泛滲血。故采用碘仿紗條填塞創面及整個口鼻咽腔隙，止血效果良好。手術歷時2 h，術中曾有5 min測不到血壓，當即停止手術，壓迫止血並加壓輸血輸液，血壓回升後，繼續手術。術中輸血600 ml，代血漿500 ml，平衡液3 000 ml，術後輸血1 500 ml。術後經補充血容量，抗感染等治療後，患者生命體征平穩。術後4 h取出口鼻咽腔及創面填塞紗條，傷口無滲血。術後6 h經試堵管後拔除氣管內導管。術後7 d傷口拆線，傷口大部分愈合，部分拉攏縫合的軟組織裂開。一般情況好，組織缺損有待二期修復。

　　2　討　論

　　2.1　口咽腔是呼吸道的通路，口腔颌面部損傷尤其嚴重炸傷時，容易造成呼吸道的梗阻，故保持呼吸道的通暢、防止窒息和徹底快速止血、防止血液流入氣管內是當務之急。本例采用氣管內插管麻醉，術後行氣管切開術保證了呼吸道通暢，達到了防窒息的目的。

　　2.2　颌面部血運豐富，損傷後易造成嚴重失血，故糾正休克應與手術同時進行。知名血管損傷要進行結扎，廣泛性滲血采用填塞止血，完全填塞口鼻咽腔隙能快速有效地止血。

　　2.3　颌面部嚴重炸傷在清創時應盡量多保留組織，對移位裂開組織只能用拉攏對位縫合，嚴密縫合要慎重，張力過大的拉攏縫合術應采用減張的方法。

　　2.4　在治療嚴重颌面部損傷的同時要注意患者顱腦損傷合並症的診斷和治療。