颔面部采石爆炸傷救治體會

　　我科自1998～2003年期間，收治颌面部采石爆炸傷患者15例，傷情復雜、嚴重，經救治痊愈出院。現將其救治體會報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 15例患者為男性，年齡在20～43歲之間，均因采石工作中爆炸致傷。就診時間為傷後2～7h，均屬早期急救者。傷情復雜、嚴重，全部為多發傷，其中斷指、肢5例，伴發骨損傷9例，上下颌粉碎性骨折7例。

　　1.2 颌面采石爆炸傷特點

　　1.2.1 傷口污染嚴重 軟組織嚴重撕、挫、裂傷和組織缺損，大量泥土、碎木屑、砂石等被帶入傷口。

　　1.2.2 損傷的廣泛性 因致傷半徑大，15例患者損傷范圍廣泛，涉及顱腦、眼、耳、鼻等整顱面及雙上肢。胸腹部爆炸傷未見，與統計范圍有關，也與爆炸時胸腹隱蔽較好有關。

　　1.2.3 傷道復雜 依據傷口的出、入口，目前臨床可分類［1］為:貫通傷、盲管傷、切線傷及反跳傷，兼有組織缺損。且傷口不規則，全部為復合傷口，但盲管傷占80%以上。

　　1.2.4 病理學特點［2］傷道內充滿失活組織、異物、血液和滲出物等。已有研究表明［3］在距傷道壁0.5cm以內為挫傷區范圍，0.5cm以外應為挫傷區外層范圍。本結果可指導我們清創組織范圍。

　　1.2.5 有程度不同的熱灼傷。

　　2 臨床救治經驗及體會

　　2.1 全面掌握患者傷情 搶救患者，應有整體觀念，因爆炸傷患者傷情多為復雜、嚴重，其致傷的遠達效應不可忽視。保持呼吸道通暢和抗休克是急救的關鍵，爆炸中顱腦沖擊傷約占總傷員的半數以上［4］。意識喪失的持續時間可作為判斷傷情的依據。開放性顱腦損傷不在本文敘述。閉合性腦損傷，如腦震蕩、腦挫傷等，給予鎮靜、止痛、止血、脫水、營養腦細胞等藥物治療。要絕對臥床休息，注意生命體征及瞳孔變化，並且隨時與腦外科保持聯系。

　　2.2 肌肉的處理 面部表情肌及功能肌較多。肌肉斷裂後，回縮大，表面看似乎組織缺損很多，但大多可拉攏縫合。盡量減少結扎止血。組織缺損小時盡力用鄰近組織轉移修復，缺損大時可暫時保持，待二期修復。在取傷口異物時，一定要仔細，有的創傷，從外表看傷口很小，可裡面存留異物直徑有時可達到傷口的2倍，甚至更長，取時不能粗暴，以免引起新的創傷。另外，傷口術後給予充分引流是治療成功的另一關鍵，對火器傷，我們主張盡量早期清創縫合，實踐證明治療效果是良好的［5］。

　　2.3 血管的處理 血管處理時要異常小心，有的異物覆蓋在破損的血管表面，暫時無明顯出血，當取出異物時，可造成大量出血。由於颌面部血管豐富，對於盲道較深的傷口，應仔細清創，以免術後感染引起大出血。大的知名血管斷裂時，可采用旁路血管移植重建其血流。

　　2.4 神經的處理 對於神經附近的異物一定要徹底清理，仔細檢查。我科曾收治1例患者，在面神經干處有一金屬鋼珠，因傷道較深，進口小，在將鋼珠完整取出後，用生理鹽水反復沖洗即畢。術後患者逐漸出現面癱跡象。1周後又行二次清創手術，在原鋼珠停留處見少許針尖大黑色異物，而神經干外膜處部分斷離並有少量異物附著。在仔細清創後，將斷離的部分外膜拉攏縫合。術後給以維生素、營養神經藥物。術後第7天，面癱情況有明顯改善，後痊愈出院。對於以後的患者，我們吸取教訓，對於血管、神經等重要組織附近的異物，清創徹底是關鍵。

　　2.5 腮腺及導管的處理 在爆炸傷中，腮腺及導管損傷的比例不高。我科收治患者中僅有3例。當對腮腺組織操作時，要嚴密縫扎。局部加壓包扎，術後給予抑制唾液分泌藥物以免出現涎瘘，導管損傷時，中間插入塑料管，給予端端縫合。導管缺損時，可做改道處理。

　　2.6 骨組織的處理 颌面部骨窦腔較多，骨壁薄，加之排在颌骨上維持咬的牙齒，在爆炸傷中受沖擊後又可造成二次創傷。颌面部火器性骨折多屬粉碎型。因颌面血運豐富，行骨清創也可保留。對於已污染的碎骨片，可取出丟棄。但與骨膜相連的骨片應保留。而較大游離骨片，也應清洗後用抗生素液浸泡30min放回原處，以免造成骨缺損，引起面部畸形。上、下颌骨的恢復以咬關系恢復為標准。

　　2.7 牙齒的處理 骨折線牙齒的處理，拔除和保留不能絕對化。主要根據具體情況而定。只要牙齒穩固、完整、無感染，並且有利於骨折復位固定及後期修復的牙齒，應盡量保留。

　　參考文獻

　　1 劉蔭秋，王正國，馬玉緩.創傷彈道學，北京:人民軍醫出版社，1991，360.

　　2 程天民.創傷戰傷病理學，北京:解放軍出版社，1992，162.

　　3 蔣和田，劉蔭秋.颌面部高速投射物傷區軟組織感染的細菌學研究.中華創傷雜志，1997，3:71.

　　4 吳公良，趙連壁.野戰外科學，第3版.上海:上海科學技術出版社，1981，95.

　　5 ［蘇］ и· 庫津， ъ·м· 科斯秋切諾克.羅寧，栗卓然譯.創傷和創傷感染，北京:解放軍出版社，1985，12.

　　作者單位:264002山東煙台解放軍第107醫院口腔科