煙花爆炸傷的救治

　　【摘要】 目的 總結成批煙花爆炸燒傷救治的經驗。方法 對我科1991～2001年收治的9批168例煙花爆炸燒傷病人的臨床資料進行回顧性分析。結果 （1）煙花爆炸燒傷的合並症發生率極高（41.7%），其中最常見的為吸入性損傷。（2）168例中，治愈147例（87.5%），死亡21例（12.5%），其主要死亡原因為吸入性損傷。結論 （1）加強企業管理，健全各種安全制度，加強安全宣教，提高防范意識，加強業務學習，提高技術水平是預防成批煙花爆炸燒傷的重要舉措。（2）及時的現場急救，正確處理各種合並傷，積極有效的就地抗休克，合理的分流和轉運，早期開展切削痂手術，加強全身抗炎及全身營養支持是提高成批煙花爆炸燒傷救治水平的關鍵。

　　1991～2001年我科共收治成批煙花爆炸燒傷9批168例。現將資料總結分析如下，旨在總結救治經驗，以期為以後的救治提供指導。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組9批，共168例，其中男96例，女72例，年齡9～52歲，平均29.4歲;燒傷面積8%～98%，平均58.4%，ⅲ°5%～90%，平均23.8%。

　　1.2 合並症分析 本組168例中，其中70例同時合並其他損傷，其分布情況見表1。

　　表1 合並症分析

　　1.3 死亡原因分析 本組168例，治愈147例，治愈率87.5%，死亡21例，死亡率12.5%，死亡原因見表2。

　　表2 死亡原因分析

　　1.4 救治措施與方法

　　1.4.1 現場急救 事故發生後，應盡快組織專業技術人員，爭取於第一時間到達事故現場，指導搶救工作。首先，盡快使病人脫離險區、冷卻創面，防止損害進一步加劇。其次對傷員的病情做出初步的判斷，再根據病情及就近醫院的條件決定送達醫院的順序和方法，避免混亂，盡量減少傷員在現場的滯留時間，減少因復蘇延遲而並發的休克。並及時通知相關醫院，做好搶救准備。對那些即將有生命危險的傷員，應在現場實施搶救（如重度吸入性損傷、呼吸極度困難者應立即行環甲膜穿刺。）

　　1.4.2 就近醫院的早期處理 傷員住進就近醫院後，應由專業技術人員對傷員做再次詳細的檢查進一步准確判斷傷情，其中包括:燒傷面積及創面深度、合並傷等，尤其注意那些沉默不語、反應遲鈍或者是躁動不安（多由缺氧所致）的傷員。然後據輕重緩急逐個處理。（1）休克是燒傷患者早期最常見的並發症，一般成人燒傷面積超過20%，小兒燒傷面積超過10%，就有可能發生休克，燒傷愈嚴重，休克發生率愈高，發生時間也愈早。本組21例死亡病例中，4例就是因為事故現場偏僻、交通不便延誤復蘇而致。因此，危重病人應快速建立靜脈通道進行快速補液抗休克，基層醫院常遇血源不足，早期可用平衡液，再組織血源，為了治療和搶救的需要常常要有2條靜脈通道。（2）煙花爆炸傷，常伴吸入性損傷，本組41例合並吸入性損傷，發生率為24.4%，對伴有重度吸入性損傷，影響呼吸者，及時做氣管切開（可請相關科室人員協助），氣管切開後呼吸仍無改善者，用呼吸機進行機械通氣，盡量縮短病人的缺氧時間，以防肺部等內髒並發症的發生。（3）危重病人應留置導尿管，觀察每小時尿量，及時了解抗休克的效果，調節補液的速度，一般保證成人患者每小時尿量在50～100ml，兒童每小時每公斤體重尿量1ml左右。（4）在保證呼吸道通暢，抗休克有效及危及生命的合並症處理妥當的情況下，再進行創面處理。清創時，根據創面情況采取不同的處理方法:①ⅱ°創面，清創後進行包扎，以保護創面，避免再污染，控制創面感染，為以後的削痂做好准備。②ⅲ°創面清創後外塗2%的碘酊，以保持焦痂干燥，為以後有計劃地切痂創造條件。對於四肢部位的環形ⅲ°燒傷影響血運者或胸部環形燒傷影響呼吸者應及時做切開減壓，解除壓迫、恢復血運，有利呼吸。（5）早期的全身治療:煙花爆炸燒傷的傷員，往往創面污染嚴重，且常伴有不同程度的吸入性燒傷及爆震傷，早期預防性應用抗生素很有必要。一般應根據當地的醫療條件，選擇兼顧g - 桿菌及g + 球菌的二聯抗生素聯合應用。燒傷患者能量消耗大，早期應給予足夠的營養，達到滿意的營養狀況，以提高患者的全身抗病力和免疫力，為以後的治療提供良好的基礎，也可預防內髒並發症的發生，一般主張盡量鼓勵胃腸道營養，輔以靜脈營養。早期應用甲氰咪胍對應激性潰瘍的發生有較好的預防效果。

　　1.4.3 合理分流及時轉送 成批燒傷因突發多人燒傷，往往因醫院人力、物力所限給治療帶來一定的困難，為了使所有傷員都得到合理有效的治療，合理的分流顯得十分必要。搶救小組應該根據當地醫院的條件及傷員的病情，決定傷員分流的去向及轉送的交通工具。同時應嚴格把握轉送時機，一般要求在當地醫院得到及時有效的抗休克治療，嚴重並發症得到合理的處理，創面已做簡單清創包扎後方能轉運。轉運途中要求專業人員護送，保持轉送途中輸液通暢，呼吸通暢並備有一般的搶救設備。決定轉運前應通知對方醫院做好一切搶救的准備工作。

　　1.4.4 後期治療 後期治療著重強調安排手術進行切痂盡早去除創面壞死組織，減少感染源。因此，具有充足的生物敷料是短期內完成大量切削痂手術的必要條件，我科從20世紀90年以來一直使用co 60 輻照氟銀豬皮，為搶救大批燒傷病人提供了高質量庫存異種皮，為成批燒傷病人的救治提供了十分重要的保障。同時，應加強全身抗炎、全身營養支持。免疫治療也是救治成批燒傷的重要環節。

　　2 討論

　　據本組9批168例資料分析，煙花燒傷具有以下特點: ①均為突發事故所致的瞬間性災難性燒傷;②燒傷部位多集中在頭、面、頸部及四肢等特殊部位;③多發生於室內密閉環境，且空氣中彌散著硝火中的各種有毒物質，常伴有重度吸入性損傷;④事故原因多為違規操作或安全設施不完善所致。我們認為成批煙花爆炸燒傷，重點在於預防:①加強企業管理尤其對鄉鎮企業、個體煙花作坊的管理;②健全和落實各種安全生產、安全操作的規章制度;③加強安全宣教，提高工人防范意識，加強業務學習，提高工人技術水平是預防成批煙花燒傷的關鍵。

　　本組9批168例，治愈147例，治愈率87.5%，取得了良好的效果。通過本資料的總結和分析我們認為:①及時有效的現場急救;②正確及時處理各種合並傷，尤其是危及生命的合並傷;③積極有效的就地抗休克;④合理的分流及時的轉運;⑤早期開展切削痂手術是提高成批煙花燒傷救治水平的幾個關鍵問題。