血糖緣何居高不下

　　

　    不論是在門診還是在糖尿病教育課堂上，糖尿病患者向我咨詢最多的一個問題是：血糖為什麼老是降不下來？這個問題回答起來比較復雜。影響血糖的因素眾多，涉及到飲食、運動、心理、用藥、監測等各個方面，具體到每位患者身上又不盡相同，歸納起來包括：
　　飲食治療不當：飲食治療是糖尿病治療的基礎，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，不管病情是輕是重，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食治療。飲食治療有助於減輕胰島負擔、降低血糖、減少降糖藥用量以及控制體重。血糖輕度增高的患者，單靠飲食治療就能使血糖恢復正常；相反，如果不注意控制飲食，藥物再好也難以使血糖保持正常。但飲食治療絕不等於“饑餓療法”或是“嚴重偏食”。飲食治療就是要科學合理地安排飲食的量（指“總熱量”而不是單指“主食”）與質（指各種營養成分的比例），要求既能滿足身體營養所需，又能幫助血糖及體重的控制。
　　運動量不足：運動本身就是一個能量消耗的過程，規律性的有氧運動可以促進身體組織對葡萄糖的利用；運動還有利於降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效；此外，運動還有助於緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動，因此，科學合理的運動有助於對血糖的控制。
　　不良情緒：心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、失眠、大喜大悲、過度興奮等情緒變化均會引起體內升糖激素分泌增加，胰島素釋放減少，致使血糖升高，因此，學會控制和調整自己的情緒十分重要。另外，生活不規律、過度疲勞也會引起血糖的波動。
　　選藥不當：糖尿病患者用藥講究個體化，應當針對每位患者的糖尿病類型、胰島功能狀況、年齡、胖瘦、有無並發症以及全天血糖譜的特點，合理選擇藥物。就拿2型糖尿病來說，肥胖者以胰島素抵抗為主，宜選用雙胍類和噻唑烷二酮類藥物；消瘦或體重正常者以胰島素分泌不足為主，宜選用磺脲類降糖藥；以餐後高血糖為主者，宜選用α-糖苷酶抑制劑和格列奈類藥物。有些患者在虛假廣告的誤導下，選用降糖效果不確切的中成藥或保健品來代替降糖西藥，由於選藥不當，致使血糖居高不下。
　　用藥不足或過量：無論是藥量不足還是用藥過量均可導致血糖升高。藥量不足導致血糖不降，很容易理解，不再贅述。需要警惕的是後一種情況，降糖藥物用量過大，血糖降得過快、過低，可引起體內升糖激素分泌增加，使血糖反跳性增高。此時若繼續增加藥量，血糖會反彈得更高。對於空腹血糖升高的患者，一定要先弄清是“降糖藥用量不足”還是“低血糖後反跳性高血糖”，若屬於後一種情況，則晚間降糖藥用量應適當減少而不是增加。
　　間斷服藥：不少患者由於工作緊張、出差等原因，經常忘記或漏服藥物，結果導致血糖升高。不少患者采用藥物治療後，血糖降至正常後就擅自停藥，等到血糖回升到很高時，再按原先降糖藥的劑量服用就很難達到控制目標。目前糖尿病還不能徹底根治，因此需要堅持長期治療，切不可吃吃停停。
　　藥物用法不正確：降糖藥種類很多，用法各異，使用不當，事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好於餐前半小時服用，這樣藥物的作用高峰與餐後血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達到最佳；拜唐平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應當與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。再如，根據藥物半衰期的不同，有的藥需每日3次服用，有的每日服用1次即可。糖適平、美吡哒等降糖藥均屬短效制劑，應當每日3次餐前服用，如果每日1～2次口服，則很難使全天的血糖得到滿意控制；而瑞易寧、亞莫利（即格列美脲）等藥物均屬長效制劑，每日服用1次即可。
　　藥物合用不當：單一藥物治療在開始階段多可奏效，而服用數年後，常出現藥效降低、血糖逐漸升高的現象，此時應及時采用聯合用藥方案。聯合用藥的原則是采用二種或兩種以上作用機制不同的藥物，協同發揮降糖作用，延緩並發症的發生。但是，有些患者將同一類的降糖藥物合用（如優降糖與美吡哒聯用），這樣非但不能增強降糖作用，反而會增加藥物的副作用。
　　胰島功能衰竭：許多降糖藥物都是在患者尚存部分胰島功能的前提下才能發揮作用。隨著病程的延長，2型糖尿病患者的胰島功能逐漸減退以至衰竭，這就是為什麼有些降糖藥物（主要指優降糖、美吡哒等磺脲類藥物）開始有效，應用一段時間以後，效果逐漸減退以至完全失效的緣故。因為此類藥物主要通過刺激胰島b細胞分泌胰島素發揮降糖作用，當患者胰島功能已完全衰竭時，也就沒有藥效了。
　　胰島素抵抗：“胰島素抵抗”可以簡單地理解為機體對胰島素不敏感，當患者存在胰島素抵抗時，就會大大削弱胰島素的降糖作用，造成血糖升高。身體超重或肥胖的2型糖尿病患者,尤其是在病程的早期階段，其血糖升高的原因多是由於對胰島素不敏感，而並非胰島素分泌量不足。對這類患者治療的首選藥物不是促胰島素分泌劑或者胰島素，而是應當選擇雙胍類、噻唑烷二酮類等具有胰島素增敏作用的藥物，通過消除胰島素抵抗來改善對血糖的控制。
　　有升糖因素存在：主要包括兩種情況：①服用了具有升糖作用的藥物，如糖皮質激素、b-受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等；②同時合並某些內分泌疾病，如肢端肥大症、庫興氏病等。
　　應激狀態：處於感冒發燒、嚴重感染、外傷、手術、急性心肌梗死或腦卒中等應激狀態或女性處於妊娠期、月經期等，皆可使體內升糖激素分泌增加，削弱胰島素的降糖作用，導致血糖居高不下，甚至誘發酮症酸中毒。
　　氣候因素的影響：臨床發現，糖尿病患者的血糖受季節影響而變化，寒冷刺激可使升糖激素分泌增多，從而使血糖升高，病情加重。夏季炎熱多汗，應注意補充水分，否則血液濃縮也會使血糖升高。
　　未被識別的1型糖尿病：1型糖尿病主要發生於兒童，但目前看來，成人階段發病的1型糖尿病（LADA型糖尿病）也並非少見，由於其某些症狀與2型糖尿病頗為相似（如發病遲、起病隱匿、病程初期對口服降糖藥治療有效），再加上目前對胰島b細胞自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為2型糖尿病。由於這類患者的胰島功能衰竭很快，因此，口服降糖藥的療效不會維持太久，應盡早給予胰島素治療。
　　血糖監測不利：自我血糖監測（SMBG）對於血糖控制非常重要，但是其結果取決於血糖儀的質量和使用者的操作水平。一個不准確的檢測結果，常會錯誤地指導治療調整，導致血糖居高不下或低血糖的發生。
　　血糖控制是一項“系統工程”，哪一個環節出了問題，都會影響對血糖的控制。只有醫患合作，共同分析，找准原因，對症處理，才能使血糖達到滿意控制。