高血壓——解讀高血壓腎病

　　高血壓腎病和通風性腎病系原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，並伴有相應臨床表現的疾病。

　　一、病史及症狀

　　年齡多在40～50歲以上，高血壓病史5～10年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現蛋白尿，個別病例可因毛細血管破裂而發生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合並動脈硬化性視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進展緩慢，少部分漸發展成腎功能衰竭，多數腎功能常年輕度損害和尿常規異常。惡性高血壓者舒張壓需超過16kpa（120mmhg），伴有明顯心腦合並症且迅速發展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進行性減退。

　　二、體檢發現

　　一般血壓持續性增高（20、0/13kpa，150/100mmhg以上）；有的眼睑和/或下肢浮腫、心界擴大等；多數動脈硬化性視網膜病變，當眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動脈硬化症診斷。伴有高血壓腦病者可有相應的神經系統定位體征。

　　三、輔助檢查

　　（一）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1、5～2、0g；鏡檢有形成分（紅細胞、白細胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿nag酶、β2-mg增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先於腎小球功能損害。

　　（二）影像學檢查腎髒多無變化，發展致腎功能衰竭時可出現腎髒不同程度縮小；核素檢查早期即出現腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部x線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴大。

　　（三）臨床診斷困難者在早期應作腎活檢。

　　四、鑒別診斷

　　應除外各種繼發高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動脈硬化症應與急進性腎炎、系統性血管炎等病相鑒別。

　　1、早期、輕度高血壓和尿常規大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當的體育鍛煉等。

　　2、可供選用的降壓藥物：①利尿劑；②β受體阻滯劑；③鈣拮抗劑；④血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）。其中鈣拮抗劑、acei對腎髒的血流動力學更有利，acei降低尿蛋白優於其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18、7/12kpa，140/90mmhg）能夠預防、穩定或延緩高血壓腎損害。

　　3、惡性腎小動脈硬化症患者短期內腎功能迅速惡化，在合並有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內出血等以及不能口服藥物時，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭在12～24小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。

　　4、伴發高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，應給予相應的治療。同時應用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用。

　　5、有腎功能不全時還應給予非透析治療和替代治療。

　　6、保持大便通暢，宜用清寧丸、莫家清寧丸。中藥宜用柴胡枳桔湯、天麻鉤籐飲等。