糖尿病診斷和分型新觀點
[選定] 內分泌病
國外醫學內科學分冊1999年第26卷第7期
安徽省立醫院仙分泌科（230001） 葉山東 綜述 程永福 審校
隨著近年來對糖尿病流行病學、病因學、發病機制及臨床研究的不斷深入和進展，1996年12月9日至13日在英國召開了who糖尿病及其並發症診斷標准及分型咨詢委員會議，會議仔細考慮了1979年nddg[1]、1980年和1985年who提出的診斷和分型法的合理性，結合過去17年來的研究發現，對糖尿病的診斷和分型作出以下初步建議。
診斷標准
目前臨床普遍采用的1985年who糖尿病診斷標准[2]為：①有典型的糖尿症狀（多飲多尿伴不能解釋的體重下降）隨機血糖≥11.1mmol/l(20 mg/dl)；或空腹血糖（fbg）≥7.8mmol/l(1400 mg/dl)；或口服葡萄糖耐量試驗(ogtt)成人75g葡萄糖,兒童1.75g/kg體重,總量不超過75g,2小時血糖≥11.1mmol/l(200 mg/dl),一次血糖結果即可診斷糖尿病;若2小時血糖＜7.8mmol/l，可排除糖尿病;若2小時血糖為7.8-11.1mmol/l者診斷為糖耐量減退(igt)。②若無糖尿病症狀，除fbg≥7.8mmol/l或ogtt2小時血糖≥11.1mmol/l之外，尚需另加一頂標准以確定診斷，即ogtt1小時血糖亦≥11.1mmol/l，或另一次ogtt2小時血糖≥11.1mmol/l，或另一次fbg≥7.8mmol/l。
1996年新的診斷標准提出了將糖尿病fbg≥7.8mmol/l的診斷標准降到7.0mmol/l（126mg/dl），繼續保留ogtt或餐後2小時血糖（p2hbg）≥11.1mmol/l的診斷標准不變[3]。原因[3-6]：①據流行病學調查分析，fbg≥7.0 mmol/l時，糖尿病微血管並發症的危險性明顯增加；②fbg≥7.8mmol/l和ogtt或p2hbg≥11.1mmol/l,兩者在反映糖尿病血糖水平時存在明顯的不一致，幾乎所有fbg≥7.8mmol/l的患者其ogtt或p2hbg≥11.1mmol/l,而ogtt或 p2hbg≥11.1mm0l/l者約有25%其fbg未達7.8mmol/l,說明fbg≥7.8mmol/l的標准反映高血糖的程度高於p2hbg反映的水平,而修改後的fbg≥7.0mmol/l與p2hbg≥11.1mmol/l,兩者基本一致；③ 新的標准強調以fbg診斷糖尿病的重要性,並可用於糖尿病的普查。來自美國年齡40-70歲的人群研究報告，在無糖尿病史的人群中僅應用fbg作為診斷標准所得的糖尿病患病率低於應用1985年who診斷標准（fbg+p2hbg）所得的患病率（4.36%比6.34%);但其重復性優於p2hbg,且簡便易行、經濟並易於為病人所接受,在臨床實踐中更有利於糖尿病早期診斷、早期治療和防治慢性並發症。
新的診斷標准進一步提出空腹血糖受損（impaired fasting glucose，ifg），即fbg≥6.1mmol/l(110mg/dl)而＜7.0mmol/l,igt的診斷標准為ogtt2小時血糖≥7.8mmol/l而＜11.1mmol/l。值得一提的是fbg不十分適用於糖尿病高危人群（40歲以上、肥胖、有糖尿病家族史、高血壓和高血脂等人群）的篩查[6]，因如僅查fbg可能使相當部分igt患者漏診，因一些igt患者fbg可能正常，建議采用ogtt試驗，但在臨床背景中，推薦采用fbg，因其較為快捷、方便且費用較低。最後需指出的是，將fbg診斷標准改為7.0mmol/l尚未得到who糖尿病專家委員會的一致同意，因此在未被who專家委員會最後核准前，仍可沿用1985年的who診斷標准。
表 糖尿病診斷標准*（靜脈血漿：mmol/l）
1985年
1996年
fbg
p2hbg
fbg
p2hbg
正常
＜6.1
＜7.8
＜6.1
＜7.8
空腹血糖受損
6.1～7.0
糖耐量減退
7.8～11.1
7.8～11.1
糖尿病
≥7.8
≥ 11.1
≥7.0
≥11.1
*血糖測定采用葡萄糖氧化酶法
糖尿病分型
新的糖尿病分型基於病因而不是根據其臨床表現，更加科學合理。主要分為如下四大類型：
1型糖尿病[3，7，8] 胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。分為自身免疫性（包括急性發病及緩慢發病）和特發性（1型特發性糖尿病，占少數，病因不明，體內缺乏胰島β細胞自身免疫的證據，具強烈遺傳傾向）。進一步肯定“成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults,lada）”應屬於1型糖尿病的亞型，其特點為：①起病年齡大於15歲的任何年齡段，發病半年內不依賴胰島素，無酮症發生；②發病時多為非肥胖；③體內胰島β細胞抗體（ica、gad和胰島素自身抗體等）常持續陽性；④具有1型糖尿病的易感基因（如hla-dr3、hla-dr4、bw54及dq-131-57-non-asp等）；⑤常伴有甲狀腺和胃壁細胞等器官特異性抗體陽性。lada一經診斷應早期采用胰島素治療以保護殘存的β細胞。歐美人資料報告lada約占2型糖尿病10%-15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中有報道高達50%；國內有文獻報告2型糖尿病患者gad-ab的陽性率達14.2%
2型糖尿病[3，9，10] 胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。約占所有糖尿病患者的90%以上，其病因不明，現認為由多基因遺傳和環境因素（主要為運動不足和能量相對過剩）共同促發，種族、家族史、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高脂血症和糖耐量減退是其危險因素，對上述人群應加強血糖監測。
特異性糖尿病 它包括一系列病因比較明確或繼發性的糖尿病，主要有以下幾類[3]：
一、胰島β細胞功能基因異常：主要包括年輕起病成人型糖尿病（mody）和線粒體糖尿病。①mody：根據基因異常的不同分三個亞型[3，5，11]：染色體12，hnf12（mody3）；染色體7，葡萄糖激酶（mody2）；染色體20，hnf-4α（mody1）。mody特點為：糖尿病起病常＜25歲；早期無需應用胰島素可糾正高血糖，病史至少2年；非酮症傾向；顯性遺傳，其發生高血糖的機制尚不完全清楚，共同特征為胰島β細胞對葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙，胰島β細胞的功能常隨著病程的延長而漸衰退，胰鳥素抵抗不是其病因。②線粒體糖尿病及其它[3，12]：1992年ven den ouweland 及ballinger分別確認線粒體糖尿病由線粒體基因突變引起，臨床表現為糖尿病及耳聾家系。其一般特點為：多在45歲以前起病，最早者11歲，但亦有遲至81歲才發病；患者多無酮症傾向，無肥胖，多數病人在病程中甚至起病時即需要胰島素治療；常伴有輕至中度神經性耳聾，但耳聾與糖尿病起病時間可不一致，可間隔20年；呈母系遺傳。線粒體基因突變致糖尿病的機制可能系胰島β細胞葡萄糖氧化磷酸化障礙，atp產生不足，致胰島素分泌障礙，胰島素抵抗亦不是其發病的主要病因。
二、胰島素受體基因異常：胰島素受體缺失或突變，其范圍可以從高胰島素血症和輕度的血糖到嚴重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括a型胰島素抵抗、妖精症、rabson-mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。
三、內分泌疾病：包括皮質醇增多症、肢端肥大症、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進症等。
四、胰腺疾病：任何一種引起彌漫性胰島損傷的病變，均可引起高血糖，這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤、囊性纖維化、血色病等。
五、藥物或化學制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺素、α-腎上腺素能拮抗劑、β-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙瞇、滅鼠劑vacor(n-3吡啶甲基n-p硝基苯尿素)及α-干擾素等。
六、感染：先天性風疹及巨細胞病毒感染等，但這些患者大部分擁有1型糖尿病特征性hla和免疫性標記物。
七、非常見型免疫調節糖尿病：胰島素自身免疫綜合征（胰島素抵抗），黑棘皮病ⅱ（胰島素受體抗體，曾稱為b型胰島素抵抗），“stiff man”綜合征，體內通常有較高的胰島細胞抗體（ica）和谷氨酸脫羧酶（gad）自身抗體的滴定度，α干擾素治療後（多伴隨有胰島細胞抗體的出現）等。
八、其它遺傳病伴糖尿病：許多遺傳綜合征伴隨有升高的糖尿病發病率，包括down綜合征、friedreich共濟失調、huntington舞蹈症、klinefelter綜合征、lawrence moon beidel綜合征、肌強直性萎縮、卟啉病、prader willin綜合征、turner綜合征、wolfram綜合征等。
妊娠糖尿病（gdm[3，5，13]）妊娠期間發生或首次發現的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代謝異常但未能發現，建議其診斷與其他糖尿病標准相同，但尚未廣泛采納。篩查時間一般選擇在妊娠24-28周之間，目前應用的篩查和診斷方法為：非空腹狀態口服葡萄糖50g，如1小時血糖≥7.8mmol/l，再進行100g ogtt[空腹5.8mmol/l（105 mg/dl），1小時10.5mmol/l（190 mg/dl），2小時9.2mmol/l(165 mg/dl)和3小時8.1mmol/l(145mg/dl)]。對全部滿足下列三個條件者不必篩查：①年齡＜25歲且體重正常者；②無糖尿病家族史；③非糖尿病高發種族。對妊娠糖尿病（gdm）患者應在產後6周或更長一段時間重新進行糖耐量試驗，大部分患者血糖可能恢復正常，一小部分可能表現為igt或ifg或糖尿病（1型或2型糖尿病），gdm患者即使產後血糖恢復正常，其在若干時間後發生糖尿病的機會明顯增加，應注意加強監測。
新舊分型法的比較
糖尿病新的分型法主要分為四大類：與以往分型相比有以下特點：
一、取消“胰島素依賴型糖尿病（iddm）和“非胰島素依賴型糖尿病（niddm）”兩個術語，因該分型是基於臨床治療，常給臨床糖尿病的診斷和理解帶來混亂。繼續保留ⅰ型和ⅱ型糖尿病的提法，但建議改寫為1型和2型糖尿病，因羅馬字母ⅱ可能會與11造成混淆。
二、保留igt的診斷，但它不作為一種分型，而是糖尿病發展過程中的一個階段，同時增加“ifg”。ifg和igt有同等重要的臨床意義，目前認為臨床2型糖尿病的發病幾乎100%均經過igt階段，上述患者常同時伴有高血壓、高胰島素血症和高脂血症等，其心血管病症和早發死亡的發生率明顯升高，同時其進展為顯性糖尿病的機會亦顯著增加，對其需加強管理和干預，並定期（半年至一年）隨訪。近年來國內外特別強調對igt患者的檢出和干預治療[3，14-16]，igt的干預治療主要包括行為方式（加強運動和控制飲食）和藥物（雙胍類藥物、拜糖平和胰島素增敏劑等），將可能逆轉或延緩其向臨床糖尿病進展，並有利於降低大小血管並發症的發生。
三、增加了“特異型”這個診斷名稱：在特異型糖尿病中，根據病因和發病機制分為8個亞型，其中包括了1985年分型中的繼發性糖尿病，同時將病因和發病機制比較明了的及新近發現的糖尿病亦歸屬其中，如mody和線粒體糖尿病等。
四、營養不良相關性糖尿病（malnutrition-related diabetes mellitus,mrdm）:該分型被建議刪除[3，5]。因為：①至今無mrdm流行病學的報道；②mrdm在診斷上的特征無特異性，體重指數＜18，後改為19，而發展中國家鄉村人均體重指數是18.5，缺醫少藥地區糖尿病控制差，糖尿病病人也是消瘦的；③mrdm的兩個亞型：一是蛋白質缺乏所致糖尿病，目前尚無令人信服的證據證明蛋白質缺乏可引起糖尿病；二是胰腺纖維鈣化糖尿病，這種病人常有慢性胰腺炎，也有報告其可發生於正常營養的人；④mrdm可影響其它分型的表達。
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(收稿：1998-01-19； 修回：1999-01-15)
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