糖尿病合並慢性乙型肝炎的治療進展

　　

          糖尿病和慢性乙型肝炎作為我國的常見病、多發病，盡管尚無確切流行病學資料，但糖尿病合並慢性乙型肝炎在臨床工作中經常遇到。肝髒是重要的消化器官，感染乙型肝炎病毒(HBV)後，可能由於糖代謝異常、胰島素抵抗、病毒對胰島細胞的直接或免疫介導間接損傷而影響血糖，甚至合並肝性糖尿病。

        糖尿病如並發脂肪肝，肝細胞脂質沉積、脂肪變性，加重肝髒損傷，同時是發展為肝硬化或(和)肝癌的獨立危險因素。本文就糖尿病合並慢性乙型肝炎的治療作一簡要概述。

       1  糖尿病合並慢性乙型肝炎患者糖尿病的治療

       1．1   治療原則：①肝炎合並糖尿病，保肝降糖治療；(參肝源性糖尿病，保肝為主；③糖尿病或降糖藥物肝損害，停用口服降糖藥，避免含糖制劑，控制飲食，給予保肝及胰島素控制血糖。

       1．2   治療方案：①空腹血糖<8.3mmol／L，控制飲食及含糖制劑應用；②空腹血糖8.3～11.1mmoL／L，合並輕度肝功能損害，控制飲食及含糖制劑應用，應用口服降糖藥物；③空腹血糖>11.1mmoL／L，合並嚴重肝功能損害，控制飲食，避免含糖制劑應用，胰島素控制血糖。

       1．3  合理用藥

       1．3．1  磺脲類  該類藥物主要作用是刺激胰島B細胞，促進胰島素分泌，不依賴血糖濃度，前提是機體尚保存相當數量(>30％)有功能的胰島B細胞。目前常用二代藥物，如格列本脲(優降糖)、格列吡嗪(美吡達、瑞易寧)、格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平)和格列美脲(亞莫利)等。

       該類藥物大部分通過肝髒代謝，有不同程度的肝髒損害。嚴重肝炎及肝硬化者禁忌；輕度肝炎、早期肝纖維化、肝功能損傷較輕者，選擇不良反應少、對肝腎損害輕的藥物，如達美康(80mg，1日2次)、糖適平(15nlg，1日3次)。治療中應監測肝腎功能，防止低血糖(特別是與短效胰島素聯合時)。

       1．3．2  格列奈類  該類藥物是快速作用的胰島素促泌劑，降糖作用快而短，主要用於控制餐後高血糖，低血糖發生率低。目前常用的有瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈(唐力)。此類大部分肝髒代謝，主要通過膽汁排洩，理論上講輕度肝功能損害可以應用。

       1．3．3  雙胍類  主要作用為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對胰島素敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用。目前常用二甲雙胍(0.25-0.59，1日3次)，因本類藥物有消化道不良反應，故肝功能代償較好者可以應用，否則應慎用或禁用。

       另外，嚴重心肺疾患有低血壓、缺氧禁用，同時核苷酸類似物抗病毒和二甲雙胍均有乳酸酸中毒風險，避免同時應用。

       1．3．4  格列酮類  為胰島素增敏劑，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝降低血糖，同時有改善血脂譜等作用。目前常用羅格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)，因第一代藥物曲格列酮有肝功能損害而死亡的病例，故新一代藥物安全性有待觀察，目前慎用。另外，貧血、水腫、心功能不全應慎用或禁用。

       1．3．5  α葡萄糖苷酶抑制劑  主要通過抑制小腸黏膜刷狀緣α葡萄糖苷酶，從而延遲澱粉、糊精及雙糖的吸收，推遲並降低餐後血糖升高。目前常用阿卡波糖(拜糖平)。本類藥物無明顯全身不良反應，僅有腹脹、腹瀉、脹氣，偶有輕度肝功能損害，較上述口服降糖藥相對安全。

       1．3．6  胰島素  主要作用為抑制肝髒葡萄糖產生，刺激內髒組織(肝和胃腸道)對葡萄糖的攝取及促進外周組織(骨骼肌、脂肪)對葡萄糖的利用等。適用於1型糖尿病、2型糖尿病合並嚴重急慢性並發症或合並症等，臨床上有短效、中效及長效制劑。

       因血糖自我調節能力隨肝髒損害嚴重程度而下降，故中度以上肝功能損害時，一方面應該采用強化胰島素治療方案嚴格控制血糖，降低糖尿病肝髒損害；另一方面應該嚴密監測血糖、肝功能，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生。

       有學者認為，肝炎合並糖尿病時，血糖可控制在稍高水平，以保證肝髒有較多的血糖供應，避免低血糖發生。同時治療後隨肝功能好轉情況及血糖水平可逐漸減少胰島素用量，甚至停用。