糖尿病的診斷及分型進展

　　

    糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用障礙引起的以血糖水平增高為主要特征的代謝病。長期慢性高血糖可導致多個系統器官的功能障礙和衰竭,特別是眼、腎、神經、心髒和血管。
　　糖尿病的致病因素多種多樣。這些致病因素不外是遺傳或環境因素分別或相互作用通過對胰島β細胞分泌胰島素的影響及(或)周圍組織對胰島素作用敏感性的影響而致血糖增高。
　　
　　糖尿病的診斷標准
　　糖尿病症狀(典型症狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)加①空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)(空腹狀態指≥8小時沒有進食熱量)或②隨機血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)(指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖)或③OGTT試驗中,2小時血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)(OGTT采用WHO推薦方法,以75 g無水葡萄糖為負荷量,溶於水內口服)。
　　無糖尿病症狀者,需另日重復測定血糖明確診斷。
　　妊娠糖尿病診斷標准長期以來未統一,不同組織和機構制定的妊娠糖尿病診斷標准的血糖界值有所差別。1997年3月ADA第四次國際GDM會議工作組建議應用Carpenter/Coustan診斷標准,也可以選擇應用75 g葡萄糖口服負荷試驗進行診斷。
　　
　　糖尿病的分型
　　1965～1985年,世界衛生組織(WHO)糖尿病專家委員會曾3次提出和修改糖尿病分型的建議。
　　隨著對糖尿病流行病學、病因和發病機制認識的日漸深入和臨床研究不斷取得新的進展,美國糖尿病學會(ADA)於1997年提出糖尿病分類和診斷標准的新建議,1999年由WHO以文件發布。該分型將糖尿病分為4大類,即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。
　　1型糖尿病胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。分為自身免疫性(包括急性發病及緩慢發病)和特發性(1型特發性糖尿病,占少數,病因不明,體內缺乏胰島β細胞自身免疫的證據,具強烈遺傳傾向)。①免疫介導糖尿病:占糖尿病的5%～10%,其根本病因是細胞介導針對胰島β細胞的自身免疫性損傷。免疫介導性糖尿病可以表現為不同臨床特點,胰島β細胞破壞進展程度也有不同。免疫介導性糖尿病通常發生於兒童和青少年,但可出現於任何年齡段,>80歲者亦可發病。免疫介導性糖尿病是一種多基因、多環境因素參與的復雜病,其致病因素尚未完全闡明。此型糖尿病伴肥胖者少見,但並不排除某些肥胖糖尿病患者屬此分型。有的患者易伴有其他自身免疫性疾病,包括Graves病、橋本甲狀腺炎等。②特發性糖尿病:目前對此型糖尿病的病因無明確認識。此型糖尿病無自身免疫機制參與的證據,與白細胞抗原系統不相關聯。極少數1型糖尿病屬此類型,多發生於非洲或美洲黑種人及南亞印度人,具有明顯家族遺傳傾向。有明顯但是一過性的胰島β細胞功能減退甚至衰竭,臨床上常伴酮症,甚至酸中毒,但胰島β細胞功能不一定呈進行性減退,病程中胰島β細胞功能可好轉以致數年無需胰島素治療。③成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA):應屬於1型糖尿病的亞型。其特點為:a.起病年齡>15歲的任何年齡段,發病半年內不依賴胰島素,無酮症發生;b.發病時多為非肥胖;c.體內胰島β細胞抗體(ICA、GAD和胰島素自身抗體等)常持續陽性;d.具有1型糖尿病的易感基因;e.常伴有甲狀腺和胃壁細胞等器官特異性抗體陽性。LADA一經診斷應早期采用胰島素治療以保護殘存的β細胞。
　　2型糖尿病(從胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)群體中90%～95%是2型糖尿病。目前認為2型糖尿病是一種多基因、多環境因素共同作用的復雜病,具有更強的基因易感性,其發病機制尚未明確,存在明顯異質性。
　　2型糖尿病有以下特點:①起病隱匿,不易早期及時發現。由於病初可無任何症狀且病情發展緩慢,確診時患者的糖尿病可能已存在多年。②多數2型糖尿病者在起病時或病程早期胰島β細胞功能無明顯減損,血胰島素水平可正常或者代償性增加,通常無需依賴外源胰島素生存。③多無自發酮症傾向,但感染等應激狀態可誘發酮症酸中毒。④肥胖(尤其是腹型肥胖)、增齡、缺乏體力活動是患病的主要危險因素;有高血壓、血脂紊亂、妊娠糖尿病(GDM)病史者,2型糖尿病患病風險也明顯增加。⑤有更高的血管並發症發生危險(包括大血管並發症及微血管並發症)。⑥控制體重和藥物治療控制血糖等可以改善胰島素抵抗,但難以恢復正常狀態。
　　特殊類型糖尿病主要有以下幾種。
　　胰島β細胞功能的遺傳缺陷 MODY(青年發病的成年型糖尿病)由於單基因突變導致胰島β細胞功能缺陷。特點:糖尿病起病常<25歲;早期無需應用胰島素可糾正高血糖,病史≥2年;非酮症傾向;顯性遺傳,其發生高血糖的機制尚不完全清楚,共同特征為胰島β細胞對葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙,胰島β細胞的功能常隨著病程的延長而漸衰退,胰島素抵抗不是其病因。現已鑒定出MODY的6種突變基因,最常見為第12號染色體肝細胞核因子1α(HNF-1α)基因突變;其次為第7號染色體葡萄糖激酶(GCK)基因突變。
　　線粒體基因突變致糖尿病 特點:多在45歲以前起病,最早者11歲,但亦有遲至81歲才發病;患者多無酮症傾向,無肥胖,多數病人在病程中甚至起病時即需要胰島素治療;常伴有輕至中度神經性耳聾,但耳聾與糖尿病起病時間可不一致,可間隔20年;呈母系遺傳。線粒體基因突變致糖尿病的機制可能系胰島β細胞葡萄糖氧化磷酸化障礙,ATP產生不足,致胰島素分泌障礙,胰島素抵抗亦不是其發病的主要病因。
　　此外,已經發現有些基因突變影響到胰島素原加工裂解為胰島素的過程,導致胰島素生成減少,為常染色體顯性遺傳;也發現少數家系有胰島素基因點突變,產生變異胰島素,其生物活性低下。
　　胰島素作用的遺傳缺陷 由於胰島素受體基因突變導致胰島素作用障礙,其最終導致的糖耐量異常程度輕重不一,可以是單純的高胰島素血症、輕度高血糖或嚴重糖尿病。
　　胰腺外分泌疾病 任何導致胰腺廣泛破壞的因素都可能引發糖尿病,包括胰腺炎、創傷、感染、胰腺切除術後和胰腺腫瘤。
　　內分泌疾病 許多內分泌腺腫瘤或增生(肢端肥大症、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤等)所致功能亢進常伴糖尿病,其發病機制並不一致。生長激素、糖皮質激素、胰升糖素、腎上腺素主要拮抗胰島素作用,生長抑素及醛固酮則通過抑制胰島β細胞分泌胰島素。
　　藥物或化學制劑誘導糖尿病 許多藥物可以引起胰島β細胞胰島素分泌缺陷。藥物所致糖尿病不一定完全歸咎於藥物本身,尚可能涉及個體對糖尿病的遺傳易感度。當個體存在胰島素抵抗時,藥物促使糖尿病發生。在此情況下,同時存在胰島β細胞功能障礙和胰島素抵抗,難以明確哪個因素更為重要。
　　感染 病毒感染致糖尿病的機制通常認為是造成胰腺破壞,亦可能是病毒抗原與胰島細胞自身抗原有交叉反應性而激起針對胰島的自身免疫反應。先天性風疹致糖尿病與HLA有關,並且具有1型糖尿病相關的多種免疫標志物。涉及糖尿病發病的病毒還有柯薩奇B病毒、巨細胞病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。
　　免疫介導的罕見類型 這一類型中目前已經明確的有2種情況:①僵人(stiff man)綜合征;②患者存在針對胰島素受體的IgG抗體,此抗體與胰島素受體結合阻斷了胰島素與受體的結合,導致糖尿病。
　　可伴糖尿病的遺傳綜合征 分型中列出了10個與糖尿病發生相關的遺傳綜合征,包括Down 綜合征、Klinefelter綜合征、Turner 綜合征、Wolfram 綜合征等。
　　妊娠糖尿病(GDM) 妊娠糖尿病是指妊娠期間初次發現的任何程度的糖尿病或糖耐量受損。妊娠糖尿病不包括妊娠前已知的糖尿病患者。
　　
　　空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)
　　
　　IFG 空腹血糖測定≥5.6 mmol/L(100 mg/dl)～<7.0 mmol/L(126 mg/dl)。
　　IGT負荷後2小時血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)～<11.1 mmol/L(200 mg/dl)。
　　IGRIFG或IGT統稱為糖調節受損(IGR),目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經過的由正常人發展至糖尿病者的中間階段,稱之為糖尿病前期。糖調節受損是最重要的糖尿病高危累素,也是心血管病變的高危因素,是代謝綜合征的重要組成成分之一。值得注意的是,許多研究證實,給予糖尿病前期患者適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生,包括生活方式干預(飲食治療,使體重減少≥5%,增加運動)和藥物干預。但是,目前尚未證實這些干預是否能減少心血管病變發生危險。
　　特別強調,許多IGT者日常可能表現為正常血糖而僅有負荷後血糖異常,IFG或IGT者的糖化血紅蛋白水平也可能正常或接近正常。這部分人群不進行標准OGTT檢查,則可能被誤認為正常。
　　
　　總結 隨著人們對糖尿病流行病學、病因和發病機制認識的日漸深入和臨床研究不斷取得新的進展,糖尿病的診斷和分型經過多次修改,不斷完善,目前常用的診斷標准和分類有WHO 1999標准和美國糖尿病學會(ADA)2003年標准。在實際臨床工作中,病人起始的分類有時確實很困難,年輕糖尿病患者的分類尤為困難,由於病因和發病機制的復雜性,有的患者可有幾種類型合並存在的可能性。因此,如果對診斷有任何不確定時,可先做一個臨時性分類,用於指導治療,然後依據對治療的初始反應和病程進展情況再重新進行分類評估。某種程度上,對於臨床醫生和患者本身而言,與明確單一特殊分型相比,全面正確認識患者高血糖的發病機制並進行有效的治療,實際地解決臨床問題才最為重要。