合理應用腎素-血管緊張素系統抑制劑

　　合理應用腎素-血管緊張素系統抑制高血壓患者腎髒病發生率顯著高於一般人群，而慢性腎髒病（ckd）又是血壓升高的常見原因。在高血壓患者中篩查並積極干預腎髒並發症是高血壓防治工作的一項重要內容。)

　　大量研究表明，腎素-血管緊張素系統在高血壓所致腎髒損害的病理生理過程中發揮關鍵作用，因此用血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體阻滯劑（arb）阻斷血管緊張素ⅱ的作用對降低高血壓患者腎髒並發症的危險性具重要意義

　　聯合應用acei與arb類藥物的利與弊是近年來心血管病與腎髒病研究領域備受關注與爭論的熱點。

　　近年陸續揭曉的氯沙坦減少高血壓終點事件研究（life）、心髒預後預防評估研究（hope）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑氯沙坦減少2型糖尿病終點事件研究（renaal）、厄貝沙坦糖尿病腎病研究（idnt）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑聯合治療非糖尿病腎病研究（cooperate）、bergamo腎性糖尿病並發症研究（benedict）等均從不同角度論證了acei或arb類藥物在腎髒保護方面的特殊優勢。若無禁忌證，高血壓合並腎髒損害的患者或mau陽性者應優先選擇acei或arb類降壓藥物。

　　cooperate研究以需要透析、血肌酐水平加倍及死亡率為終點，比較了單用arb、acei或兩藥聯用三種治療方案的療效。結果顯示，聯合應用acei與arb的療效優於任何一種單藥治療。坎地沙坦與賴諾普利微量白蛋白尿研究（calm）也得到了相似結論。

　　然而，新近揭曉的大型臨床試驗替米沙坦單藥或與雷米普利聯用全球終點事件研究（ontarget）卻顯示，與單獨應用acei相比，聯合應用acei與arb雖可使血壓進一步降低，但並不能降低患者終點事件的發生率，反而顯著增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎髒損害）的發生。嚴重ckd時，聯合應用acei與arb可能降低尿蛋白排泌量，但不能減少心血管終點事件，同時顯著增加不良反應發生率。

　　基於現有循證醫學證據，剛剛頒布的2009年加拿大高血壓指南明確指出，不推薦聯合應用acei與arb降壓治療。對伴有蛋白尿性腎病的高血壓患者可慎重考慮聯合使用acei與arb，但需密切監測不良事件的發生。

　　在降壓幅度相同的情況下，acei和arb類藥物具有更佳的腎髒保護作用，但聯合應用這兩類藥物的利與弊尚有待積累更多證據。