酒醉後摔倒致重型顱腦損傷的臨床特點

　　【摘要】 目的 探討酒醉後摔倒致重型顱腦損傷的臨床特點。方法 手術治療27例，清除血腫、失活腦組織和去骨瓣減壓。結果 按gos標准恢復良好13例（43.3%），不良5例（17%），死亡12例（40%）。結論 多灶性對沖傷是酒醉後摔傷的顯著特點，而且以枕頂部受力者多見。重視並發症的處理，對降低死亡率具有重大作用。

　　我院自1998年1月～2002年12月共收治重型顱腦損傷患者760例，其中酒醉後摔傷30例（3.94%）。結合文獻，就其臨床特征及救治體會討論如下。

　　1 資料與方法

　　本組均為男性，年齡20～50歲14例（45.7%），50～65歲16例（56.3%）。均有明顯的酒醉史，醉後摔傷。枕頂部受力17例（56.7%），颞頂部受力者8例（26.7%），前額受力者5例（16.7%）。入院時gcs評分6～8分21例，3～6分9例。全部病歷入院時均行頭顱ct掃描，枕部及前額受力者22例，多為額、颞極腦挫裂傷，腦內，硬膜下血腫多見，2例伴側腦室內出血，合並有枕骨線狀骨折者5例。颞頂部受力8例，受力同側腦挫裂傷，腦內血腫，蛛網膜下腔出血3例，硬膜外血腫1例，對沖傷4例。伴有颞頂線狀骨折3例。雙瞳散大者2例，單側瞳孔散大12例。手術治療27例。血腫及失活腦組織清除去骨瓣減壓，鑽孔引流。非手術3例。呼吸功能衰竭伴肺部感染8例，消化道出血3例，急性腎功能衰竭3例。按gos治療標准，恢復良好13例（43.3%），恢復不良5例（17.0%），死亡12例（40%）。

　　2 討論

　　2.1 酒精對腦高級中樞的影響 ［1］   酒精進入人體後，少部分在胃內吸收，約80%由十二指腸及空腸吸收。空腹飲酒約1.5h後全部吸收。急性酒醉後主要作用為抑制大腦的高級中樞，從而導致患者神志障礙，自控能力下降。酒醉後使腦血管擴張，麻痺作用時間延長，腦血流速度減慢，灌注量減少，血管壁通透性增加，血凝障礙，水分從血管內外滲，致彌漫性腦水腫，靜脈淤血，使氧的輸入，能量的供給與代謝產物的輸出發生障礙。成年人血中酒精量高於54.4mmol/l時大腦的血流和氧氣的消耗量都會減少。血中酒精致死量為87～109mmol/l。

　　2.2 臨床特征

　　2.2.1 易致腦損傷 當血中酒精濃度高於10.87mmol/l時，體力和精力即受到影響，大腦高級功能受到抑制，失去自控能力，表現步態蹒跚，易摔倒，摔倒後易致顱腦損傷。本組30例，均造成腦損傷。而且以頭枕部受力多見，本組17例（56.7%）。

　　2.2.2 易發生誤診 由於酒精和顱腦損傷兩者致傷因素的共同作用，使病情復雜化，酒醉明顯掩蓋腦損傷的臨床經過，惡化愈後。本組3例，在我院門診就診時按酒醉給予觀察治療，6h後出現一側瞳孔散大，急行頭ct掃描，提示顱內血腫形成，經手術處理後得以獲救。

　　2.2.3 多發性對沖傷是自我摔傷的顯著特點 本組21例（70%）。均有2處以上腦挫裂傷。以雙額葉及颞極為多見。尤其是頭枕部著力者。本組17例頭枕部受力者14例（80.2%）額葉、颞極腦挫裂傷，腦內血腫及硬膜下血腫。颞葉頂部著力者有6例發生對沖傷。如此多發病灶於顱底的解剖結構有關。酒醉後自我防護失控，及易造成枕部受力。根據ommaya統計，頭後部著力的顱腦損傷83%的腦挫裂傷位於對沖部位的額颞部，而枕部者著力處只占17%。本組病例與文獻報道相一致。

　　2.2.4 酒醉與年齡的關系 由於顱內的生理特點，隨著年齡的增大，應變能力降低，血管硬化，腦在顱內的運動幅度較大，摔倒後極易造成腦損傷，對沖傷更多見。本組50～65歲13例（43%）均發生了對沖傷。

　　2.2.5 並發症多 本組14例（46.7%）產生了並發症。呼吸中樞性衰竭伴肺部感染8例，死亡6例，消化道大出血3例，死亡2例。急性腎功能衰竭3例，死亡3例。（1）中樞性呼吸功能衰竭性伴肺部感染，該類患者多有嘔吐，因意識障礙，易產生誤吸入肺。應早行氣管切開術，安置人工呼吸機，維持有效血氧飽和度。吸淨氣管內食物殘渣，同時做氣管內分泌物細菌培養與藥敏，選擇敏感的抗生素。能有效減少肺部感染，對降低死亡率具有重大作用。（2）消化道大出血，重型腦損傷患者同時致下丘腦損傷，使交感神經高度 興奮，可引起應激性潰瘍，酒醉後更易並發胃腸道出血，其機制是酒精直接刺激胃粘膜下血管發生損傷，使消化道出血發生率增高。本組病例常規用甲氰咪呱0.8g靜脈滴注預防。仍有3例發生了消化道大出血，死亡2例。有人主張行胃大部分切除。因患者發病危重，再行胃大部切除 ［2］  ，大多數患者難以承受，但不乏為治療手段之一，對我們有一定的啟發。（3）急性腎功能衰竭（arf）。在臨床上以血肌酐和尿素氮每日遞增為特征的氮質血症。消化道和手術中大出血後血壓過低可造成arf。重型顱腦損傷後，也可產生arf。過量酒精也可使腎血流量減少，腎小管上皮細胞缺血、腫脹、壞死，最終發生arf，本組發生3例，進行了腹膜透析後仍無效，3例均死亡。arf一旦發生，在治療上十分棘手。如發現血肌酐和尿素氮增高，我們采取的措施是:①保證血容量，防止腎前型arf。②選用腎毒性小的抗生素。③停用或少用甘露醇。盡早使用酚妥拉明，多巴胺和大劑量的速尿。以減少arf的發生。

　　參考文獻

　　1 塗通今.酒醉與顱腦損傷.中華神經外科雜志，1989，5（2）:156.

　　2 王西成，張鳳仙.酒醉後顱腦護損傷的臨床特征和處理（附33例報告）.中華創傷雜志，1993，9（1）:47.