獻給糖尿病病人的兩道“大餐”
作者：廣文
第一道“大餐”：甘精胰島素
由於１型糖尿病病人不能產生胰島素，他們每天需要多次注射胰島素，才能把葡萄糖轉化為能量。他們要用胰島素處理進餐獲得的葡萄糖，以及餐間和夜間身體自然生成的葡萄糖。而２型糖尿病的治療包括藥物營養療法、運動、體重控制、口服藥物、每天注射胰島素或綜合運用這些療法。口服糖尿病藥物常與胰島素注射聯合使用，這樣可以積極地為身體提供胰島素控制升高的血糖。
胰島素治療是Ａ１ｃ達標的有效方法之一。臨床研究發現甘精胰島素聯合口服藥可將５７％病人的Ａ１ｃ降至低於７％，同時不增加高血糖的總風險。
推薦理由：
模擬基礎胰島素分泌
從治療的角度考慮，治療糖尿病的最好方法是最大程度地模擬生理胰島素的分泌模式。在甘精胰島素問世之前，傳統的中長效胰島素普遍應用於臨床以補充基礎胰島素的分泌不足，但它們都有明顯的缺陷：１．持續時間不能達到２４小時，均需要１天注射２次胰島素，隨著短效胰島素的臨床應用，這個缺點日益明顯。２．存在明顯的作用峰值，易導致夜間低血糖。３．傳統中長效胰島素注射至皮下後，吸收不穩定，個體內以及個體間差異大，不能穩定、可靠地控制血糖。４．易產生結霜現象，使其失效，攜帶、儲存困難。
最近有研究通過超長效的胰島素類似物——甘精胰島素來模擬基礎胰島素的分泌並通過修飾其內部結構，緩慢釋放出單體胰島素，維持效果長達２４小時。因此，和中效人胰島素（ＮＰＨ）相比，甘精胰島素的降糖效果可持續２４小時，且無明顯峰值出現，可較好地模擬正常的基礎胰島素分泌。
推薦品牌：來得時
來得時（甘精胰島素）是第一個，也是目前惟一一個真正的長效基礎胰島素。它目前已應用於臨床，１天只需注射１次即能維持２４小時。國內外研究證實：來得時（甘精胰島素）對血糖的控制至少與目前常用的ＮＰＨ相同，甚至更好，但低血糖的發生率明顯降低，有助於糖尿病患者血糖控制的達標（糖化血紅蛋白Ａ１Ｃ＜７％）。
用“餐”效果
１型糖尿病：降低ＨｂＡ１ｃ、ＦＢＧ，減少夜間低血糖發生
在一項包含有１９６名１型糖尿病病人的研究中，患者在由ＮＰＨ改用甘精胰島素（來得時）後，血糖可得到了持續控制，嚴重低血糖明顯減少，體重輕微增加。
臨床經常使用預混胰島素治療１型糖尿病。在一項研究中，研究人員探討了注射預混胰島素未獲良好控制的１型糖尿病病人改用甘精胰島素（來得時）加餐前胰島素的療效。１９２例原先每天注射預混胰島素至少２次的１型糖尿病患者改為甘精胰島素（來得時）加餐前胰島素後，在達到２４周研究終點時，兩組的血糖情況均有明顯改善，ＨｂＡ１ｃ下降了１％，空腹血糖降低，總體嚴重低血糖的發生率僅為５．７％。
這些研究表明：１型糖尿病患者在改用甘精胰島素（來得時）加餐前胰島素後，血糖的控制得到進一步改善。而多項研究則認為由甘精胰島素（來得時）提供基礎胰島素的治療在１型糖尿病中有良好的療效和安全性，突出表現在：有效降低ＨｂＡ１ｃ、ＦＢＧ，減少夜間低血糖發生。
２型糖尿病：ＨｂＡ１ｃ為代表的血糖控制得到改善，低血糖發生率低
糖尿病患者的高血糖包括２個組成部分：基礎和餐後高血糖。當血糖控制差的時候，基礎高血糖對組織的影響程度大於餐後高血糖。用長效胰島素補充基礎胰島素分泌的不足是最可靠和有效的恢復正常基礎血糖的方法。基礎胰島素治療通過減少兩餐間肝髒葡萄糖的過度產生而起作用，既對肝髒有直接效應，又可以抑制游離脂肪酸和其他進入肝髒的物質。
在疾病進展過程中，及早介入胰島素治療，一旦血糖控制目標難以達到時及時啟動胰島素與口服降糖藥的聯合治療是有必要的。最常用的補充基礎胰島素的方法有２個，睡前注射人中性魚精蛋白鋅胰島素，或者是睡前、清晨或
晚餐前使用甘精胰島素（來得時）。
綜上可見，２型糖尿病患者選用甘精胰島素（來得時）與口服降糖藥或與餐前胰島素合用，均可使ＨｂＡ１ｃ為代表的血糖控制得到改善，且低血糖發生率低。
第二道“大餐”：厄貝沙坦
眾所周知，糖尿病病人患高血壓的比例是非糖尿病人的２倍。單在美國，就有五百萬人既患有高血壓又患有２型糖尿病。因此，降壓與降糖治療需要齊驅前進，聯合用藥。
糖尿病導致腎疾病是全世界需要透析或腎移植治療腎衰的最常見原因。糖尿病是終末期腎病的主導病因，該病稱為１型或２型糖尿病性腎病。腎功能損害可因血壓過高造成，是高血壓損害器官的濾過小血管所致。如果不治療高血壓，腎功能可能繼續惡化或衰竭。
推薦理由：降壓護腎
厄貝沙坦是一種強力血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 （ＡＲＢ）。該藥最早於１９９７年９月得到批准用於治療高血壓，現在全世界５０多個國家有售。２００２年，ＥＭＥＡ和ＦＤＡ也批准厄貝沙坦用於治療高血壓和２型糖尿病病人的糖尿病腎病。同時，厄貝沙坦又是一種ＡＴ１拮抗劑，它既具有抗高血壓療效又有良好的耐受性，可對２型糖尿病和腎病的高血壓患者產生腎保護作用。
推薦品牌：安搏維Ａｐｒｏｖｅｌ
厄貝沙坦（安搏維Ａｐｒｏｖｅｌ）是一種耐受性良好而有效的抗高血壓藥。它能有效延緩２型糖尿病的高血壓患者進展為糖尿病腎病。對這些患者而言，這是一種很有價值的藥物。
用“餐”效果
高血壓：耐受好，降壓效果優於同類產品
通過與其它血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的臨床對比研究，厄貝沙坦的療效優越性已得到證實。有研究指出，厄貝沙坦的降壓效果優於同類產品，例如缬沙坦和氯沙坦。
在一項為期８周的隨機雙盲研究中，研究人員在輕至中度高血壓的病人中比較了厄貝沙坦１５０ｍｇ和缬沙坦８０ｍｇ的有效性，這兩個劑量都是常用的推薦劑量。第８周的研究結果證明，厄貝沙坦降低谷舒張壓（ＡＤＢＰ）１．９ｍｍＨｇ，比缬沙坦多２８％（Ｐ＝０．０３５），降低谷收縮壓（ＡＳＢＰ）４．１ｍｍＨｇ，比缬沙坦多３５％（Ｐ＜０．０１）。厄貝沙坦和缬沙坦的耐受良好。
在另一項多中心研究中，研究人員在輕至中度的高血壓病人中比較了３００ｍｇ厄貝沙坦與１００ｍｇ氯沙坦每天１次劑量的有效性。經過８周的治療後，厄貝沙坦３００ｍｇ組的坐位舒張壓（ＳｅＤＢＰ）和坐位收縮壓（ＳｅＳＢＰ）降低值均顯著多於氯沙坦１００ｍｇ組，分別為３．０ｍｍＨｇ和５．１ｍｍＨｇ （Ｐ＜０．０１）。厄貝沙坦和氯沙坦的耐受良好。
２型糖尿病伴高血壓：降低微量蛋白尿和大量蛋白尿
已有研究探討厄貝沙坦在治療２型糖尿病患者合並高血壓及糖尿病腎病中的應用。早期的一項小規模研究資料表明，同時罹患高血壓、２型糖尿病和腎病的患者可以受益於厄貝沙坦的治療。對於伴有高血壓的２型糖尿病患者而言，厄貝沙坦可顯著降低微量蛋白尿和大量蛋白尿的發生率。
在一項研究中，３８０１６例患者由既往運用的各種抗高血壓治療轉為服用厄貝沙坦。結果顯示，在接受厄貝沙坦治療後，患者血壓平均下降２３／１２ ｍｍＨｇ，。在治療６個月後，有微量蛋白尿的患者比例從４９．２％降為２３．２％（相對下降５２．８％，Ｐ≤０．０５），有大量蛋白尿的患者比例從６．０％降為４．４％（相對下降２６．７％，Ｐ≤０．０５）。研究人員在對患者性別、體重、糖尿病病程、是否接受胰島素治療、降壓療效以及既往抗高血壓治療等資料進行分析後發現，厄貝沙坦的腎髒保護作用在不同亞組中是一致的。治療期間無不良反應發生，有９９．６％的患者耐受性良好。
２型糖尿病伴腎病高血壓：
在一項有１７１５例高血壓、２型糖尿病和蛋白尿（晚期腎病）病人參加的雙盲對照研究中，對照組患者應用安慰劑聯合輔助抗高血壓治療。結果接受厄貝沙坦治療患者的主要終點相對風險降低為２０％（Ｐ＝０．０２３７），主要終點包括血清肌酐、終末期腎病或所有原因死亡。研究還證實，與氨氯地平（一種治療高血壓的鈣通道阻滯劑）相比，厄貝沙坦的主要終點相對風險降低為２３％（Ｐ＝０００６）。
兩項大規模的隨機雙盲對照研究（厄貝沙坦在有微量蛋白尿和２型糖尿病的高血壓患者中的研究ＩＲＭＡ ２和厄貝沙坦的糖尿病腎病試驗ＩＤＮＴ）的資料表明，厄貝沙坦能延緩２型糖尿病的高血壓患者隱匿性腎病的進程以及腎髒疾病的進展，厄貝沙坦的腎髒保護作用至少部分獨立於其降壓作用。
厄貝沙坦可以單獨應用或與其他抗高血壓藥聯合應用。常用的開始劑量為１５０ｍｇ，每天服用１次，兩種適應症最大的推薦劑量為３００ｍｇ，每天１次，這個劑量也是糖尿病腎病患者的推薦維持劑量。厄貝沙坦可與食物同服。有肝髒或腎髒損害的患者無需調整劑量。老年患者通常不需要調整劑量，但是年齡超過７５歲的患者需考慮以７５ｍｇ，每天１次的劑量開始治療。厄貝沙坦不應該在妊娠的中３月和末３月期間服用。
總之，厄貝沙坦是一種耐受性良好而有效的抗高血壓藥。它能延緩２型糖尿病的高血壓患者在糖尿病腎病早期和晚期時的腎髒進展。
