糖尿病病情全方位：糖尿病的各種檢查

　　

文 王建華(山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師)

　　
【案例】張師傅最近有點煩，前不久的單位體檢中被確診為糖尿病。當他得知這個消息時先是大吃一驚，繼而又迷惑不解。他心想，近來自己沒有什麼不舒服，就是有點乏力，體重稍減而已，且尿糖也是陰性，怎麼會得了糖尿病呢？隨後，張師傅又到另外一家大醫院復查，診斷結果一樣，且醫生還給他開了一大堆化驗單，包括血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能、血脂、肝腎功能、血流變、心電圖、眼底檢查等。既然糖尿病已經明確診斷，還有必要做這麼多檢查嗎？於是開了點藥，沒做化驗檢查就返回了。此後，張師傅定期參加我院舉辦的糖尿病健康教育講座，並在會後提了一連串的問題：“尿糖陰性能算是糖尿病嗎？糖尿病不就是血糖高嗎，為什麼還要檢查其他項目？視力很好，為什麼還要檢查眼底？。

　　【評析】其實，諸如上述問題在門診上並不少見。如果不將這些問題解釋清楚，患者對診療可能不配合，甚至還會引起誤解，進而影響到患者的進一步診斷和治療。事實上，糖尿病的可怕之處並不在於“血糖高點兒”，而在於糖代謝紊亂所導致的各種急、慢性並發症。因此，糖尿病除了須明確診斷外，還應進一步作病情評估，明確患者是否存在酮症酸中毒等急性並發症以及心、腦、腎、眼等靶器官損害。只有把糖尿病診斷、分型、並發症等一系列問題徹底搞清了，才能有的放矢地采取針對性治療，從而達到防治疾病的目的。

　　

　　【與診斷、分型有關的檢查】

　　血糖：血糖是診斷糖尿病的依據，包括空腹血糖和餐後2小時血糖。根據世界衛生組織標准，空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）和（或）餐後2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），即可診斷為糖尿病。須注意兩點：一是不能忽視餐後血糖，它對早期糖尿病的診斷意義更大；二是尿糖陽性僅能作為糖尿病的診斷線索，不能作為診斷依據。換句話說，不能根據尿糖結果（陽性或陰性）確診或排除糖尿病。

　　口服葡萄糖耐量試驗：若患者空腹或餐後血糖比健康人稍高，但尚未達到糖尿病的診斷標准時，須進一步做口服葡萄糖耐量試驗，從而確定究竟是糖調節受損還是糖尿病。

　　胰島功能測定：胰島功能測定包括胰島素釋放試驗（IRT）和C肽釋放試驗（CPRT）。胰島功能測定通過測定患者空腹及餐後各個時間節點的胰島素及C肽的分泌水平，可以了解患者胰島功能的衰竭程度。此外，根據胰島素分泌曲線的形態特點，還有助於對糖尿病進行臨床分型。

　　細胞自身抗體檢查：包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）等等。此項檢查主要用於糖尿病的分型，1型糖尿病患者抗體往往呈陽性。其中，GADA其血中出現早、持續時間長，臨床意義最大。

　　【反映血糖平均控制水平的檢查】

　　無論空腹還是餐後血糖，反映的均是某一時刻的血糖值，其結果受很多偶然因素的影響，血糖波動大的患者尤其如此。因此，要想准確了解一段時期內血糖的總體水平，建議檢查以下2個項目：

　　糖化血紅蛋白（HbA1c）：它不是一個確切的血糖值，代表的是糖化血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比，其正常值為4%～6%。HbA1c不受一些偶然因素的影響，能客觀准確地反映近2～3個月內的總體血糖水平。

　　糖化血清蛋白（GSP）：由血漿中的白蛋白與血液中的葡萄糖結合而成，正常值為1.5～2.4mmol/L，可以反應近2～3周內的總體血糖水平。

　　【與代謝紊亂及並發症有關的檢查】

　　糖尿病最大的危害來自於它的各種並發症。為了全面評估病情，下列檢查同樣有其獨到之處：

　　尿常規：包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、白細胞等多項指標，這些指標可以間接反映患者的血糖水平，明確是否存在酮症酸中毒及泌尿系感染等情況。此外，尿微量白蛋白定量測定是發現早期糖尿病腎病的重要指標。

　　血酮體、血乳酸、血滲透壓及二氧化碳結合力：主要用於確診有無酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性並發症。

　　血脂及血黏度：糖尿病患者往往同時合並脂代謝紊亂及高黏血症，這些都是心血管疾病的危險因素，與糖尿病的慢性並發症直接相關。因此，應及早檢查、及早發現、及早干預。

　　血壓：大約半數左右的糖尿病患者同時合並高血壓。糖尿病合並高血壓與單純高血壓相比，其預後要嚴重得多。因此，糖尿病患者的血壓控制更加嚴格，一般控制在130/80mmHg以下，對已出現蛋白尿者，要求血壓控制在125/75mmHg以下。

　　體重指數（BMI）：BMI的計算方法是：體重指數（BMI）＝體重（kg）/身高（m2）。體重指數可作為每日攝入熱量多少的參考依據，還可以指導臨床選藥。例如，超重或肥胖的糖尿病患者首選雙胍類藥物，消瘦的糖尿病患者首選磺脲類藥物。

　　肝腎功能：肝腎功能既可幫助了解有無肝功異常及糖尿病腎病，同時還可以指導臨床選藥。患者合並肝、腎功能不全時，部分口服降糖藥不宜使用。

　　眼科檢查：眼科檢查可發現有無糖尿病視網膜病變、白內障及青光眼。糖尿病視網膜病變早期往往沒有明顯症狀，晚期則沒有良好的治療方法。因此，糖尿病患者初診時就應做眼科檢查，等到視力明顯下降時才檢查眼底，往往預後不佳。

　　神經科檢查：神經肌電圖檢查有助於早期發現糖尿病性周圍神經病變，也可采取更簡單的辦法，用10g單尼龍絲檢查患者肢端皮膚的觸覺。另外，建議做植物神經方面的相關檢查，例如測量立臥位血壓，以判定有無體位性低血壓。

　　心電圖、心髒彩超：了解有無冠心病及心功能不全。

　　下肢血管超聲及造影：了解是否存在下肢血管動脈硬化、斑塊或狹窄。

　　胸部X線片：明確是否合並肺部感染或肺結核。

　　骨密度檢查：了解患者有無骨質疏松。

　　糖尿病的危害是全身性的，糖尿病相關並發症早期往往沒有明顯症狀。一旦出現明顯症狀，多提示已進入中晚期，此時病情往往已經不可逆轉，治療難度增大，效果欠佳。因此，糖尿病確診之初，無論有無症狀，均應進行一次全面檢查，而不是光查查血糖就夠了。只有在全面掌握病情的基礎上，才能制定出合理周全的治療方案。否則，只能是頭疼醫頭、腳疼醫腳。