“糖友”下肢浮腫不可大意

　　

        臨床病例
　　
　　張大娘和李大娘過去同在一家紡織廠工作，退休後，這對相識多年的老姊妹也沒斷了聯系，隔上段時間就見上一面，每次總有聊不完的話題。幾年前，糖尿病先後眷顧到這對老姊妹身上，從那以後，兩個人見面的話題就集中在糖尿病上，從症狀表現到飲食、用藥無所不談。這一天，李大娘又到張大娘家來串門聊天。張大娘說，最近自己老覺得渾身沒勁，眼皮、小腿虛腫，手指一按一個坑，不知是不是腎髒出毛病了。李大娘接過話來說，自己最近又添了個新病——高血壓，吃了一段時間的降壓藥，血壓好歹算穩住了，不過也出現了腳踝水腫，原來挺合腳的鞋，現在都擠腳不能穿了。兩個老姊妹邊說邊琢磨。咱兩個人都有糖尿病，現在又都出現下肢浮腫，看來都與糖尿病脫不了干系。兩人相約，趕明兒一塊去醫院檢查檢查，看看到底是咋回事。
　　經過醫院檢查。張大娘尿蛋白呈陽性，其浮腫與糖尿病腎病所致低蛋白血症有關，需要低蛋白飲食，嚴格控制血糖、血壓、血脂，並給予中藥保腎治療；而李大娘尿蛋白陰性，腎功能正常，其浮腫與服用硝苯地平這種降壓藥物有關，只要停用此類降壓藥，換用其他類降壓藥物(如血管緊張素轉換酶抑制劑)，浮腫即可消失。
　　
　　專家解答
　　
　　水腫為組織間隙過量積液的一種病理現象，臨床尤以下肢水腫最為常見。糖尿病人出現下肢浮腫，除了少數原因外，大多與糖尿病的各種慢性並發症有關，是許多慢性並發症的征兆。常見於以下情況：
　　糖尿病並發腎功能不全
　　糖尿病腎病是導致糖尿病人下肢水腫的最常見原因。糖尿病患者出現腎髒損害時，由於尿蛋白大量漏出、小球濾過率下降以及嚴重低蛋白血症而引起雙下肢、眼睑及顏面浮腫，嚴重者可出現全身性浮腫。患者尿常規檢查可見蛋白與管型，腎功能指標(如肌酐、尿素氮)升高。
　　糖尿病並發心髒病
　　糖尿病很容易並發冠心病、心肌病等心血管疾病，病情嚴重者可因心功能不全(尤其是右心功能不全)引起體循環淤血及水鈉潴留，導致頸靜脈怒張、肝脾腫大及雙下肢對稱性水腫。這種病人往往同時伴有心慌、胸悶、氣促等心血管症狀及心電圖缺血性改變。
　　糖尿病合並周圍神經病變
　　糖尿病神經性水腫多見於雙下肢，與體位、活動有關。這是由於植物神經(主要是交感神經)受損，引起末梢血管擴張充血，雙下肢靜脈淤血而水腫；此外，神經營養障礙引起局部毛細血管滲透性增加，也會導致下肢浮腫。糖尿病神經病變引起的水腫，大多伴有肢端麻木、疼痛、襪套樣感覺減退等症狀。
　　糖尿病合並下肢血管病變
　　當患者下肢靜脈出現病變(如下肢深靜脈血栓形成、靜脈瓣膜關閉不全)，導致靜脈回流受阻而引起靜脈高壓時，可以出現下肢水腫，但往往呈單側水腫。
　　糖尿病合並足感染
　　患者足部皮膚損傷感染，局部炎症反應也可導致水腫，這類患者往往還伴有局部皮溫升高、皮膚發紅、疼痛等急性炎性表現。
　　糖尿病合並嚴重營養不良
　　有些糖尿病患者，由於長期節食過度，熱量以及蛋白質的攝入嚴重不足，導致低蛋白血症性及營養不良性浮腫。
　　藥物因素
　　某些降糖藥物及降壓藥物均可引起水鈉潴留，導致下肢浮腫。前者如胰島素、噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮、吡咯列酮)；後者如鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、氨氯地平等)。其共同特點是水腫發生在用藥後，停藥後不久消失。
　　糖尿病合並甲狀腺功能減低
　　某些糖尿病人(尤其是老年女性患者)同時合並甲狀腺功能減退，後者可引起下肢或顏面黏液性水腫，其特點是用指頭按壓水腫部位不出現凹陷性改變。此外，甲減病人往往有倦怠無力、嗜睡、怕冷、心動過緩、便秘等伴隨症狀，化驗顯示甲狀腺功能(FT3、FT4)低下。
　　特發性水腫
　　女性糖尿病人出現下肢浮腫時，要注意排除“特發性水腫”。這種水腫常發生於育齡期，患者常伴有神經官能症的症狀，水腫的發生常常與月經周期有關。“立臥位水試驗”陽性將有助於特發性水腫的診斷。
　　其他
　　糖尿病患者如合並慢性肝病等情況時，也可出現下肢水腫。患者有慢性肝病表現(如納差乏力、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸等)及肝功異常，結合肝膽B超檢查。
　　總之，糖尿病水腫的原因是多方面的，要結合病人的具體情況，具體分析，以期查清原因，並給予針對性的治療。
　　
　　小貼士
　　
　　立臥位水試驗
　　清晨空腹排小便後，飲水1000毫升；立位活動狀態下每小時排尿一次，連續4次，計算總尿量。第二天同樣飲水1000毫升；臥位休息狀態下，每小時排尿一次，連續4次，計算總尿量。比較兩次測量結果，如果立位尿量低於臥位尿量的50％，即為陽性。