質疑：為什麼降糖藥吃得越多越沒用？

　　糖尿病人在發病初期吃降糖藥效果不錯，但發展到後來降糖藥失去作用，吃得越多反而降糖效果越差，這種病例我近來時常碰到。什麼原因？這是因為這些病人已經由原來的ⅱ型糖尿病向ⅰ型糖尿病演變，胰島β細胞功能很差，於是服用磺脲類降糖藥失去效果。

　　糖尿病是由於胰島β細胞分泌胰島素功能不足或胰島素作用缺陷，而表現為血糖升高並伴有脂肪和蛋白質代謝紊亂的一種內分泌疾病，在我國的發病人群與日俱增。糖尿病有ⅰ、ⅱ型之分，磺脲類降糖藥只適用於胰島β細胞還有一定功能的ⅱ型糖尿病人，如果糖尿病類型已經轉變，再吃大量磺脲類降糖藥反而有反作用。約有1／4~1／3的ⅱ型糖尿病會向ⅰ型糖尿病演變，其中胰島β細胞的狀態是重要指標，因此糖尿病人定期檢測胰島β細胞功能就很有必要。

　　胰島β細胞功能差吃降糖藥無效

　　一位58歲的男性糖尿病患者，他在治療的最初階段，口服磺脲類降糖藥效果很好。但是隨著病程延長，降糖藥的用量逐漸增加，降糖效果反而不理想。我給他做了胰島功能試驗，發現病人的胰島β細胞功能已經很差。這種情況醫學上稱為“磺脲類降糖藥繼發性失效”，因為胰島β細胞功能差的話會造成胰島素相對缺乏，血糖水平明顯升高，易發生酮症酸中毒。這類型病人口服磺脲類降糖藥無效，需要外源的胰島素治療方可見效。

　　還有一位63歲的女性糖尿病患者，近1~2年服用各類降糖藥效果越來越差，但她不願意接受胰島素治療，最後3~4種降糖藥聯合使用，血糖還是難以控制。我給她檢測，發現她患的是一種成人晚發型的ⅰ類糖尿病，也叫做“成人緩慢進展型自身免疫性糖尿病”。這類病人也是屬於胰島β細胞功能差，因此服用磺脲類降糖藥也是沒有效果。

　　1／4~1／3的ⅱ型糖尿病會向ⅰ型糖尿病演變

　　糖尿病有分期分型，ⅰ型糖尿病胰島β細胞大部分被破壞，幾乎不能分泌胰島素；ⅱ型糖尿病胰島β細胞也有損害，但仍能分泌一定量的胰島素。胰島β細胞還有一定功能的ⅱ型糖尿病人可以口服磺脲類降糖藥，達到降血糖的目的。上述兩個病人在病發初期還是屬於ⅱ型糖尿病，因此磺脲類降糖藥對他們的血糖控制有效果。但是隨著病程的發展，兩個病人的胰島β細胞功能越來越差，最後轉變為ⅰ型，這時候再吃磺脲類降糖藥，原來已經很疲勞的胰島β細胞還要遭受刺激，其損傷程度加深，血糖當然降不下來。ⅰ型糖尿病主要見於青少年及兒童，部分成人ⅱ型糖尿病和成人緩慢進展型自身免疫性糖尿病可以逐漸演變成ⅰ型糖尿病，約占了ⅱ型糖尿病人的1／4~1／3。

　　胰島β細胞和相關抗體檢測可看出有無轉變

　　因此，當ⅱ型糖尿病已向ⅰ型轉變時，原來服用的磺脲類降糖藥就要適可而止了。要辨別自己有沒有發生這種“病變”，成人ⅱ型糖尿病患者就要做相關抗體檢測和定期檢測胰島β細胞。抗體檢測包括胰島細胞抗體和谷胺酸脫梭酶抗體檢測，如果都呈陽性，說明屬於ⅰ型糖尿病。總之，在治療時患者首先要搞清楚自己的糖尿病屬於哪一個類型，再采取合理的治療。而在口服降糖藥無效的情況下，病人就要進行胰島素治療。

　　ⅱ型糖尿病需要個體化治療

　　至於ⅱ型糖尿病患者，他們的胰島β細胞雖然能分泌一定量的胰島素，但存在兩大缺陷：胰島素分泌不足以及胰島素受體或受體後的缺陷而產生胰島素抵抗，致使胰島素不能很好發揮正常的生理作用。ⅱ型糖尿病人通常有這兩大缺陷並存，但在治療時只能做個體化治療，療效才會好：如果是胰島素受損為主，同時伴有胰島素抵抗的，在用藥時要考慮控制血糖的同時，注意改善胰島素抵抗和保護胰島β細胞功能；如果是胰島素抵抗為主，同時伴有血糖輕中度升高，則要重點改善胰島素抵抗，適當配合一些降糖藥物。