狂犬病傷口 如何處理縫合

　　急診外科醫生隨時都要做好處理各種意外傷害的准備。在近日舉辦的首都急診外科醫師論壇上，來自北京大學人民醫院、北京市海澱醫院等多家醫院的急診外科專家就重症動物致傷的處理、破傷風的診治誤區等問題進行了探討。本版將陸續選登部分優秀文章，以飨讀者。

　　狂犬病是我國法定的乙類傳染病。人的狂犬病主要由染毒的犬、貓、野生食肉動物和蝙蝠等傳染。狂犬病毒只有在感染人腦組織以後才會出現臨床症狀，典型症狀是恐風、恐光、恐水，一旦發病，死亡率幾近100%。狂犬病作為可以預防但不可以治療的疾病，一旦患者被狂犬病宿主動物咬傷，如何正確處置就成為預防狂犬病的關鍵一步。

　　ⅲ級傷口須用被動免疫制劑

　　在衛生部頒布的《狂犬病暴露預防處置工作規范》(2009版)中，針對暴露後不同分級的處理十分重要。

　　暴露分三級：ⅰ級為接觸或喂養動物，完好的皮膚被舔，不需要處置;ⅱ級為裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷，需要徹底消毒傷口，注射狂犬病疫苗;ⅲ級是指單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷，或者破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，不但需要上述兩個步驟，還需要注射被動免疫制劑(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白)。

　　對於ⅲ級暴露，尤其是破損的皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染，病人多認為傷口不重，一般不太接受進行被動免疫制劑的注射。這時候醫師需要給患者解釋使用被動免疫制劑的意義：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能產生中和抗體，在體內產生抗體前，如果遇到潛伏期短的患者，疫苗就不能提供保護。此外，被動免疫制劑注射後能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散並侵入神經系統。被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發主動免疫贏得時間。如果患者拒絕使用被動免疫制劑應簽字。

　　新規范強調，患者只要曾經全程足量注射過正規合格疫苗，無論多久再次受傷，不需要再注射被動免疫制劑，只進行傷口處置和疫苗注射即可。

　　大傷口先中和病毒再縫合

　　新規范還就傷口如何處置作了詳細的說明，如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當綜合考慮暴露動物類型、傷口大小和位置、暴露後時間間隔等情況區別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒後，應當先用被動免疫制劑進行傷口周圍的浸潤注射，以中和病毒。數小時後(不少於兩小時)再行縫合和包扎。傷口深而大者應當放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出。

　　縫合前一定要進行規范的清創。清創術中強調一定要有滿意的局部麻醉，患者才能耐受雙氧水、生理鹽水、碘伏徹底沖洗傷口，去除壞死組織，同時所有的傷口都要進行被動免疫制劑的浸潤注射。縫合一般是稀疏縫合，目的是止血，促進傷口愈合，減輕患者的換藥痛苦，減少瘢痕殘留。除常規被動免疫制劑、破傷風抗毒素、人用狂犬病疫苗外，還要常規給予廣譜抗生素，同時需預防傷口局部厭氧菌感染。

　　定點門診才可處理狗咬傷

　　北京市於2006年率先把狂犬病免疫預防門診由疾病預防控制中心移交到了定點醫院的急診外科，把傷口的規范處置作為工作的重點，取得了比較好的效果。目前只有在北京市衛生局指定的定點狂犬病免疫預防門診才有資質進行動物致傷的處置。不過，全國大部分地方現仍然在疾病預防控制中心下設的門診進行。

　　小貼士

　　患者告知工作必不可少

　　狂犬病免疫預防門診的一線醫生需要做大量的登記、告知等工作。如果應該告知而未告知，就有可能面臨醫療訴訟。今年3月，北京發生了一例一條流浪犬咬傷多人的事件。其中一名4歲兒童因為顏面被咬傷，屬於ⅲ級傷口，定點門診醫生告知患兒家長需使用被動免疫制劑。但患兒家長簽字拒絕使用，導致患兒最終罹患狂犬病。由於醫生已經事先告知，因此避免了醫療訴訟。

　　被人咬傷該如何處理

　　如果是人咬傷，目前還沒有一個明確的標准，我們的門診一般這樣給患者解釋：如果咬人者3個月內被犬咬傷，且未曾注射過疫苗，我們建議給受傷者進行疫苗注射(因為狂犬病潛伏期86%在3個月內)。此外，狂犬病疫苗是2類疫苗，是自費自願接種的疫苗，像獸醫、狂犬病免疫門診醫護人員、狂犬病科研人員，沒有受傷也可以進行暴露前免疫，疫苗副作用很小。