糖尿病高滲性昏迷的急救

　　一、本症臨床表現可分為以下兩個階段或兩個時期：

　　1.前驅期。本症起病較慢，在出現神經症狀和進入昏迷前，主要表現為糖尿病症狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反應遲鈍、表情淡漠等。這主要是由於滲透性利尿失水所致。前驅期可持續數日至數周。若在前驅期發現並及時處理，將大大降低其死亡率，但由於前驅期症狀不明顯或被其他合並症症狀所掩蓋，常常被患者及醫生所忽略，極易被漏診或誤診。

　　2.典型症狀期。主要表現為脫水和神經系統兩組症狀和體征。由於失水則見體重明顯下降、皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快，甚則休克。神經系統症群與酮症酸中毒不同，除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外，運動神經受累較多，常見者有卒中、不同程度的偏癱，全身性或局灶性運動神經發作性表現，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癫痫發作等，反射常亢進或消失。呼吸可因高熱而加速，但無酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現中樞性過度換氣現象時，則應考慮是否合並敗血症和腦血管意外。

　　二、糖尿病高滲性昏迷應怎樣補液?

　　由於嚴重失水、高滲狀態為本症的特點，故迅速補液、擴容、糾正高滲為處理的關鍵。

　　1.補液性質。目前多數主張開始輸等滲液，優點是大量等滲液不會引起溶血，有利於恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：

　　(1)對血壓較低、血鈉小於150mmol/l者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。

　　(2)血壓正常，血鈉大於150mmol/l時，可一開始就用低滲溶液。

　　(3)若有休克或收縮壓持續低於10.6kpa(80mmhg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。

　　2.補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%～12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。

　　3.補液速度。按先快後慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000ml，頭4 小時輸液量占總失水量的1/3，以後漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經輸液後血糖降至小於或等於13.9mmol/l時，液體可改為5% 葡萄糖液，若此時血鈉仍低於正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。

　　另外，糖尿病高滲性昏迷時，胰島素使用及補鉀同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮症酸中毒病人小。

　　4.預後。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決於早期診斷與合並症的治療，約28%的病人在住院後48小時內主要死於高滲。因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高，而各種合並症特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合並症從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。

　　5.預防措施。由於糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高，因此積極預防極為重要。具體措施有以下幾項：(1)早期發現與嚴格控制糖尿病。(2)防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發生高滲狀態。(3)注意避免使用使血糖升高的藥物如利尿劑、糖皮質激素、心得安等，注意各種脫水療法、高營養流汁、腹膜及血液透析時引起失水。(4)對中年以上病人，無論是否有糖尿病史若有以下情況時，就應警惕本症的發生，立即作實驗室檢查(查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結合力)：

　　1)有進行性意識障礙和明顯脫水表現者；

　　2)有中樞神經系統症狀和體征，如癫痫樣抽搐和病理反射征陽性者；

　　3)在感染、心肌梗塞、手術等應激情況下出現多尿者；

　　4)在大量攝取糖或應用某些引起血糖升高的藥物後，出現多尿和意識改變者；

　　5)有水入量不足或失水病史者。