糖尿病合並肢端壞疽臨床表現和體征

    糖尿病合並肢端壞疽，是一組全身性疾病的局部表現。它既有內科糖尿病的臨床表現，又有外科壞疽的症狀和體征。從臨床觀察有以下特點：

    一、一般特征

    性別與壞疽

    通過糖尿病肢端壞疽527例臨床分析，其中男性294例，女性233例，男性稍多於女性。

    年齡與壞疽

    大部發生在中老年糖尿病患者，在527例糖尿病肢端壞疽中，年齡分布在20—84例，平均60.1±8.4歲，49歲以前占12.9%，50歲以上壞疽發生率直線上升，占87.1%，60歲以上老年糖尿病壞疽占52.6%。

    糖尿病病程與壞疽

    糖尿病病程分布在20天至40年，平均9.1歲，部分病人（7.1%）壞疽發生後傷口不愈合經醫院檢查時，才得知患有糖尿病，但多數患者（72.9%），發生壞疽時間在糖尿病病程5至15年間。

    職業與壞疽

    非體力勞動者，國家職員較多（38.1%）；一般體力勞動職工占36.6%，城市居民占17.5%，農民占7.8%。

    糖尿病類型與壞疽

    在527例糖尿病肢端壞疽中，2型糖尿病占92.2%，而1型糖尿病患者較少，僅占7.8%。

    血糖和尿糖與壞疽

    糖尿病肢端壞疽者，大部分血糖控制不夠理想，在527例糖尿病壞疽入院第一次空腹血糖總平均值在16.6mmol/l,尿糖定性（+++++）。

    二、肢端缺血的臨床表現與體征

    糖尿病患者引起肢端缺血的主要原因是動脈或靜脈病變，導致血流愛阻所致。受阻的部位不同所產生的臨床症狀和體征也不一樣，急性受阻和慢性受阻所產生的臨床表現也不相同。但它們的預後均可造成肢端缺血，壞疽或壞死。

    糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，是一種慢性漸進性血管病變，所產生的臨床表現較晚，甚至在早期無任何症狀。由於肢端缺血，常見患者下肢足部皮膚營養不良呈蠟狀，干而無汗、彈性差、毛發脫落、手足怕冷、發涼、皮膚粗糙、顏色變暗無光澤、下肢肌肉萎縮、消瘦、指趾甲變厚變脆、足底常發生胼胝或雞眼。行走無力，最典型的缺血症狀就是間歇性跛行，夜間休息痛。部分病人皮膚自發性起水疱或皲裂，易受感染蔓延擴大，導致局部壞疽或壞死。動脈搏動減弱或消失，足部抬高時蒼白，下垂時紫紅色，血管狹窄處可聽到血管雜音。

    糖尿病合並下肢血栓閉塞性脈管炎時（中小動靜脈）血栓形成使血管腔閉塞引起下肢缺血，在局部缺血期患肢發涼，怕冷麻木，足及小腿有酸痛，間歇跛行。在營養障礙期，即使休息時也不能滿足局部組織的需要，足趾出現持續性劇烈疼痛。患肢動脈完全閉塞者，可發生干性壞疽或壞死，常於足趾末端開始，逐漸向上蔓延或其他足趾亦相繼壞死。我們遇到一例女性43歲的糖尿病患者左上肢肱動脈急性血栓形成，突然感到左上肢劇烈疼痛難忍，在急診前48小時內拇指，食指及第四指已干性壞死。

    糖尿病合並靜脈血栓形成和血栓性淺靜脈炎者，常引起下肢缺血。一般認為靜脈血栓形成時很少有全身性症狀，但血栓性靜脈炎時症狀明顯，血栓性靜脈炎發生在淺層，如大隱靜脈時，可突然出現跳動性疼痛，皮膚發紅，有限局部皮下水腫，受累的靜脈可有觸疼及條索狀物。糖尿病合並限局部深靜脈血栓形成時，患者常感到小腿後方疼痛，足踝部水腫，用手壓迫小腿肌肉的兩側或將足部向背側扭曲時，引起小腿腓腸肌劇烈疼痛。當有廣泛的深靜脈血栓形成時，常表現淺靜脈擴張，下肢腫脹，靜脈有壓疼並可摸到條索狀物。同時引起動脈痙攣，下肢嚴重發绀，溫度下降，可發展到靜脈性肢端壞死。

    三、周圍神經病變的臨床表現和體征

    一般表現

由於神經營養障礙，引起皮膚干燥無汗，角化變脆常有裂隙，溫熱覺及痛覺遲鈍或消失，踝反射消失，音叉震動覺及電生理檢查時傳導速度減慢等。

    特殊表現

    神經損害性足底慢性頑固性潰瘍。由於神經病變引起下肢及足部肌肉萎縮，屈肌和神肌失去正常的牽引張力平衡，使趾間關節彎曲，在跖趾關節部位足趾向背側彎曲，跖骨頭向下凸出形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾及足的畸形。在正常人行走時，足跟及足趾著地，承受全身重力。而在爪形趾的病人全身重力卻集中在趾骨頭上，因此，趾骨頭表面的皮膚萎縮，皮下脂肪變薄，經常受壓而產生很厚的胼胝及雞眼。胼胝經常受壓或鞋襪摩擦，其表面出現水疱或裂隙，細菌侵入感染而導致潰爛，形成慢性頑固性潰瘍。潰瘍一般無急性炎症反應，潰瘍周圍有過度角化層，潰瘍深部肉芽蒼白，常覆蓋一層纖維素膜經久不愈。潰瘍好發部位是足部受力點，第二趾骨頭處，但也可發生在其他部位。另外，由於糖尿病周圍神經病變，患者痛覺喪失，當病人足部軟組織及骨關節發生勞損時，病人繼續行走，使骨關節及韌帶撕裂，導致奇特的夏科關節。

    局部感染的臨床表現和體征

    糖尿病患者單純局部感染很少見，其感染常屬於繼發性，多發生在肢端缺血，神經病變後合並感染。感染可促進壞疽發生和發展，足部皮膚感染後可迅速蔓延擴大到組織間隙及腱髓炎，骨質破壞，嚴重感染時可導致毒血症，敗血症，全身不適，白細胞及體溫升高等表現。