糖尿病管理關鍵：血糖監測

　　血糖監測是糖尿病管理的關鍵，而中國尚無統一的針對醫院和患者的血糖監測使用規范。為提高廣大臨床醫生和糖尿病患者對血糖監測的認知，健康報社和中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會於2月14日聯合舉辦了中國血糖監測管理規范專家研討會，來自各地的30多位內分泌科專家參加了研討。

　　自我血糖監測（smbg）是糖尿病管理中的一個特殊概念，指糖尿病患者在家中采用便攜式的血糖儀監測自己血糖的波動情況，醫生和患者在此基礎上對糖尿病的治療方案進行調整。

　　血糖儀多測量指尖的全血，可在5~20秒內獲得血糖的數值。在醫院，除了用於判斷是否存在糖尿病和與糖尿病相關的狀態時靜脈取血後采用生化儀測定血糖的水平外，一般也是用便攜式血糖儀檢測住院患者的血糖。在大型生化儀器上測量的血糖值較准確，但因從取靜脈血到在生化儀上測出血糖值往往需要1~2小時的時間，所以不方便用於糖尿病患者的日常血糖管理。smbg 還是患者了解飲食和運動對血糖影響的感性工具。

　　自我血糖監測在現代糖尿病的治療管理中發揮了巨大的作用。便攜式血糖儀可分為個人用和醫院用兩種類型。醫院用血糖儀價格昂貴，需要計算機網絡的支持。在國外發達國家，個人用血糖儀多在家庭使用。但基於我國的經濟情況，許多醫療機構仍采用個人用血糖儀在醫院對糖尿病患者進行集體性的使用。由此帶來的一些問題可能在我國是獨特的。在我國，個人用血糖儀的年銷售量接近80萬台，血糖試紙的消耗量也接近3億條。因此，在糖尿病的管理中，科學和合理地使用血糖儀和smbg是糖尿病管理中非常值得關注的問題。

　　最近，衛生部針對在醫療機構中多個人共同使用便攜式血糖檢測儀采血筆的做法發布了“關於規范醫療機構臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆的通知”，規定：“可重復使用的采血筆只限於一名患者專人專用，禁止用於多名患者。對不同患者進行監測血糖采血操作時，必須使用一次性采血裝置；使用後的一次性采血裝置不得重復使用。”該舉措從杜絕患者間交叉感染的角度規范了在醫療機構的血糖監測行為。此外，我國有部門建議臨床上不使用基於某種酶學監測方法的血糖檢測儀的作法在患者和醫務人員中引起了不同看法。

　　在本次中國血糖監測管理規范專家研討會上，專家們對其中的重要問題進行了研討，並在多個方面統一了認識。大家一致認為：

　　1.血糖監測是糖尿病管理中的重要組成成分。在我國，糖尿病患者，尤其是使用胰島素的患者的自我血糖監測需要加強。但是，必須認識到血糖監測的數值本身是不能對血糖有直接作用的，醫生和患者必須掌握如何解釋血糖監測的結果並在此基礎上做出正確的治療行動後，才能看到血糖控制的改變。

　　2.在醫院采用便攜式血糖儀實施血糖監測時，應該嚴格按照相關的規范操作，避免造成患者間、醫患間的交叉感染。在采血筆的使用上，應該做到真正的“一人一筆”，而不是將筆消毒後再給其他的人使用。一次性的采血器因使用後針頭被隱藏，減少了交叉感染和醫務人員被針頭刺傷的機會，應該被提倡使用。

　　3.目前沒有統一的對血糖儀進行質控的手段，但是每一種血糖儀均有專用的質控液。應按照儀器的要求定期使用質控液進行儀器檢測精度的檢查。操作人員也要進行培訓後才能操作。

　　4.目前在我國使用的血糖儀適用於絕大多數糖尿病患者。在一些特殊的情況下，要注意選用合適的血糖儀以減少監測誤差發生的可能性。如在缺氧的人群，比如呼吸衰竭、心衰、嚴重感染、在高原的患者，使用基於葡萄糖氧化酶原理的血糖儀，可能出現檢測誤差。接受含麥芽糖藥物治療的患者，比如接受腹膜透析的患者和接受大量丙種球蛋白治療的患者，如果使用基於葡萄糖脫氫酶原理的血糖儀，可能出現檢測誤差。

　　自我血糖監測的重要性

　　smbg，是“自我血糖監測”這個特有名詞的英文縮寫。嚴格來講，smbg應該是病人使用便攜式的血糖儀在家裡測量血糖。但在我國，因為經濟條件的限制，絕大多數醫院還沒有做到使用醫院專用的快速床邊血糖監測系統來監測住院患者的血糖變化，而是使用個人使用的血糖儀監測血糖。此外，由於許多糖尿病患者不能負擔購買血糖儀和血糖試紙的費用，在醫院的門診也使用個人血糖儀檢測門診病人的血糖。

　　smbg是一個監測手段，反映血糖的即時變化；也是一個指導手段，同時它還是一個教育工具。在接受胰島素強化治療的患者，smbg還可以發現低血糖的趨勢。

　　血壓、血脂、血糖，是糖尿病治療中受關注的三個最重要指標，其中血糖監測的次數比前兩個要多得多，並且還不容易控制好，這給我們帶來非常大的挑戰。但是，血糖監測在糖尿病治療中起不起作用，需要通過循證醫學研究來回答。

　　dcct研究告訴我們，自我血糖監測在使用胰島素患者的血糖管理中是必不可少的。在這個研究中將患者分為兩組：強化組和對照組，兩組注射胰島素的強度不一樣，主要根據血糖監測的數值來決定胰島素的注射量。強化組要求每天自我血糖監測4次以上，並根據此結果調節胰島素劑量、飲食和運動。dcct完成之後，積累下來的血糖監測次數是30多萬次。在另外一組，主要目標是控制高血糖，讓病人沒有症狀，每天注射胰島素1~2次，或者進行血糖監測，或者是尿糖監測。

　　在這種不同的治療模式下，人們看到了強化血糖控制的益處是顯著降低糖尿病患者發生血管並發症的風險。胰島素的強化治療猶如人類在盡量模仿β細胞的功能。如果用β細胞做一個比喻的話，我們做的血糖監測實際上是感知血糖的變化；而醫生、護士和病人則像β細胞內的電位變化和鈣離子通道變化導致一定量的胰島素分泌一樣，通過血糖儀了解葡萄糖的量，並根據我們的知識、經驗，以及我們對治療手段掌握的程度，決定用多少胰島素，最後達到血糖控制目標。

　　在dcct中也可以看到，雖然通過降低血糖可以明顯改善糖尿病病人血管並發症發生的危險，但是也有嚴重的低血糖發生。這提示我們，在接受胰島素強化治療的病人中，血糖的監測目的不僅是要發現高血糖，而且越接近於正常的血糖控制的時候，越要注意發現低血糖。根據低血糖發生的情況來調整治療，和發現高血糖具有同樣的重要性。

　　但是，在飲食運動和口服藥物治療的2型糖尿病患者中，雖然也作了許多臨床試驗來評價smbg的作用，研究結果間卻存在矛盾，尚需要進一步評價。

　　當前，國際上有一個獨立的學術組織“國際自我血糖監測研究組”。這個組織的成員認為，血糖自我監測必須是整體的糖尿病管理方案中的一部分。只有把血糖監測的數值進行合理解釋，並且在合理解釋的基礎上采取合理的行動，才能看到它對血糖水平明顯的影響。

　　選擇合適的監測工具

　　自從1971年世界上第一台血糖儀問世以來，血糖儀經過多次革命性的改良，直到上世紀90年代進入了快速發展期，血糖儀不僅在外觀作了重大人性化改進，更在精准性上做足了文章，使血糖監測數據能有效地指導臨床。血糖儀需血量也從原來的20μl減至1μl左右，反應時間從最早的2分鐘減至5秒左右，大大減輕了病友的痛苦，也提高了大家監測的頻率。然而時間越短、血樣量越少，對儀器的挑戰就越大，在技術層面已達到或接近極限。

　　把血糖儀稱作“血糖監測系統”可能更為貼切，它是一個完整的采血、檢測、分析等過程的綜合反映，儀器只是一個光信號或電信號的檢測器，主要技術含量都在一張張小小的“塑料片”內部，而試紙的核心就是生物酶，不同酶和輔酶有不同的特性，檢測的准確性、精確性和抗干擾能力也各不相同。現在血糖試紙常用酶主要為葡萄糖氧化酶和葡萄糖脫氫酶兩種，各有特點，對氧含量、藥物、其他糖類物質的反應也不盡相同。葡萄糖氧化酶對葡萄糖特異性高，但由於反應過程需要氧的參與，因此測量結果容易受血氧含量影響而造成結果出現偏差；試紙也容易與空氣中氧氣發生反應，一般應在開封後3~4個月內用完。葡萄糖脫氫酶不受血液或空氣中氧分子的干擾，試紙一般可以使用至標明的有效期，但是由於反應過程需要一定的輔酶和介質的參與，有些輔基如吡咯喹啉醌（pqq）可能與注射用麥芽糖、口服木糖和半乳糖發生反應，造成結果假性升高，所以除應用含有上述糖類的患者之外，葡萄糖脫氫酶技術可應用於其他合適的患者。

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