低體溫的急救與復蘇

　　低體溫的急救與復蘇：全身性冷傷亦稱涼僵、屬凍結性冷傷。是身體長時間暴露於低溫寒冷環境引起的體內熱量大量喪失，全身新陳代謝機能降低，正常中心體溫無法維持：由於體溫過低，最後意識喪失、昏迷。發生凍僵，重者凍亡。嚴重低溫（體溫低於30℃ [86篎]）可以引起腦血流及氧需求顯著降低、心輸出量減少、動脈壓下降，由於腦功能明顯受抑，低溫患者可出現類似臨床死亡的表現。

　　心跳驟停時，低溫可對腦和其它器官發揮保護效應。如果患者在不出現低氧血症的情況下快速降溫，氧耗和代謝降低就發生在心跳驟停和器官缺血之前。盡管這種情況非常罕見，但在低溫性心跳驟停發生後獲得完整神經系統恢復的復蘇是有可能的。盡管只根據臨床表現很難監測患者的脈搏和呼吸強度，但也不排除可以根據臨床表現進行救命性治療。一旦可能，就盡快轉送患者到可監測復溫程度的醫療中心。

　　嚴重的意外低溫是重大的但可以避免的疾患。嚴重的意外低溫平時不多見，較多發生在氣溫突然降低，暴風雷襲擊，海上或高空失事，墮入冰水中等意外事件。如在高山雪地作業的勘探隊員或偵察員；於寒區遇險的飛行員；高山探險員；在海洋中遭受暴風雷意外襲擊落水的海員、漁民等，時有發生。此外，在寒區野外迷路，機俄，疲勞，酗酒，精神不正常；或著單薄或身體虛弱等情況下也偶可見到凍僵。在同樣的條件（氣溫、受凍時間等），凍僵輕易發生於低溫水，這是由於水的導熱性比空氣大得多，機體散熱量遠遠超過了產熱量，短時間內體溫即可迅速降低至凍僵。在內陸省份，低溫與精神疾患、貧窮、吸毒、酗酒等密切相關。在某些鄉村地區，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關。低溫的成功治療需要在每個機構對急救人員進行最佳培訓並建立適當的復蘇方法。

　　1.低溫的病理生理機體對寒冷反應的病理生理過程，分為機體代償和機能衰竭兩個階段。

　　（1）機能代償階段主要表觀在人體受凍之初，一方面用增強機體代謝，產熱量增加，用以維持機體的中心溫度，放心跳如快、血壓上升，呼吸次數增加，肌肉收縮，出現寒戰。另一方面表現為外周血管收縮，毛孔關閉，停止排汗，以減少散熱。如繼續受凍，四肢皮 膚溫度逐漸降低，皮膚發涼，蒼白，爾後中心體溫下降。當直腸溫度降至33℃時寒戰停止，固肌肉內糖原缺乏，肌肉活動減少。關節和肌肉發硬，大小便失禁，血壓下降。當直腸溫度降至30℃時。知覺遲鈍。昏迷，進入衰竭期。

　　（2）衰竭階段由於體內能源貯備耗盡，體溫將繼續下降，機體各個系統都由代償期進入衰竭期。

　　a. 神經系統：由於體溫的不斷下降，則逐漸出現疼痛性發冷，知覺遲鈍至痛覺喪失。意識模糊、意識喪失至深昏迷，逐漸呈假死狀態，最後死亡。

　　b. 循環系統：由於體液由血管內移至組織間，血液濃縮，濃度增加，同時外周血管收縮，循環阻力增大，冠狀動脈血流降低，心輸出量減少，血壓下降，心率下降，出現傳導阻滯甚至心室纖顫等。

　　c. 呼吸系統：隨著體溫下降，呼吸中樞受到抑制，呼吸變淺，變慢，以至呼吸心跳停止。

　　d. 泌尿系統：由於腎血管痙攣，腎小球濾過壓下降，如持續過久，可導致代謝性酸中毒、氮質血症及急性腎功能衰竭。

　　2.低溫患者心跳驟停預防：一般治療（1） 當患者極度寒冷，但心跳尚能維持灌注時，干預的重點是防止進一步散熱、復溫和謹慎地轉運：

　　防止額外蒸發散失熱量：避風、隔冷、除去冷濕的衣服等。

　　謹慎地把患者轉運至醫院：避免粗暴搬動和顛簸，否則可能促成室顫。

　　監測核心體溫和心律：如果患者皮膚極度寒冷，使用貼膠式電極不可能獲得心電圖或監測心律，必要時可使用針式電極。

　　不要拖延氣管插管、血管插管等必須的救命性操作：操作必須輕柔並密切監測心律。

　　（2） 核心體溫低於34℃時，要進行復溫，可用毛毯或溫暖房間進行一般復溫，但對於心跳呼吸驟停或嚴重低溫病人這種復溫方法無效。可以使用加熱設備（熱輻射、強行的熱空氣、熱澡水）或被加熱後的設備（熱水袋）等積極復溫，使用這些設備要求同時仔細監測病人和設備，並且應格外小心。有些研究者認為，積極體外溫可引起“體溫後降（afterdrop）”效應（當外周的寒冷血液解凍流向中心時，核心體溫繼續下降）。另外，局部應用復溫裝置可能導致組織損傷。如果使用積極外周復溫，應該使用熱水袋，並應放置軀干部（頸部、腋下、腹股溝等處）。

　　（3） 積極體內復溫技術只用於核心體溫低於30℃的患者，包括使用加溫（42-46℃）加濕的氧氣、體外膜氧合器、腹膜灌洗、靜脈內輸入熱鹽水（42℃—44℃）和食道復溫等。目前還沒有關於這些方法相互比較的隨機臨床對照實驗的報道。

　　3.適用於低溫患者bls的變動當患者低體溫時，脈率和呼吸頻率減慢，呼吸變淺，外周血管收縮使脈搏難以觸及。因此，進行基礎生命支持前應先評估呼吸，再用 30-40秒時間評估脈搏，確認有無呼吸驟停、無脈性心跳停止、需要cpr的嚴重心動過緩。如果患者無呼吸，首先立即復蘇呼吸。如果可能，應用加溫（42-46℃）加濕氧氣面罩通氣。如果患者無脈、無可監測到的循環體征，立即開始胸外按壓，不要等到復溫後再進行基礎生命支持。防止患者中心熱量進一步散失，除去患者身上的冷濕衣物，隔離或放置於避風寒的地方；如果可能，用加溫加濕氧氣通氣。避免粗暴搬動，在現場不使用體外復溫設備，盡快准備轉運患者到醫院治療。其他的院外干預需要具備高級心髒生命支持能力。

　　是否可在院外治療嚴重低溫（體溫低於30℃）仍有爭議，盡管有條件時應開始使用加溫加濕氧、加熱後的液體復溫以防止體溫後降效應，但多數現場急救人員沒有足夠的裝備、時間去評估核心體溫，或使用復溫設備。我們推薦在院外可使用鼓膜溫度傳感器或直腸探頭測定核心體溫，但不應應測體溫延誤轉送患者。為防止室顫，應避免粗暴搬動和過度活動，運送病人保持水平體位以避免加重低血壓。

　　如果低溫患者心跳驟停，基礎生命支持的一般方法仍然是針對氣道、呼吸、循環。但需要進行適當的變更。如果存在室速或室顫，應立即除顫，在所有急救處都應該有自動體外除顫儀，急救人員允許使用最多3次電除顫，如果3次除顫無效，就要暫緩除顫。急救人員應立即開始心肺復蘇和復溫（使用加溫加濕氧氣和靜脈給熱鹽水），並盡快穩定病情，以便轉運。如果核心體溫低於30℃，復溫之前，要復蘇到正常窦性心律是不可能的。

　　有些臨床醫生認為，長時間處在低溫條件下的患者出現的心跳停止不能被確認為死亡，只有在其核心體溫接近正常後仍對心肺復蘇無反應時才考慮為死亡。心跳驟停患者如果體溫快速下降，低溫就可能對腦和其它器官發揮保護作用。但是，發現低溫患者時，很難分清其其低溫是原發還是繼發，如果心跳驟停患者是在極冷環境中被發現，現場沒有目擊者，急救人員和院方不知道他是由低溫引起心髒驟停還是正常體溫心跳驟停後體溫下降到嚴重低溫狀態（例如一個人鏟雪時出現心髒驟停將發展為心跳驟停後低溫），另外，患者還可能受到額外的器官損傷。例如，對低溫前發生溺水患者進行復蘇，會更加困難。當臨床上不能確定心跳驟停還是低溫首發時，救治人員應努力運用心肺復蘇保持患者平穩。如果證實低溫首發，就要首先限制熱量散失和開始復溫。醫院內的醫生應根據其臨床經驗決定何時終止對低溫性心跳驟停患者的搶救。

　　4.適用於低溫患者acls的變動如果低溫患者尚未發展至心跳驟停，應集中注意氧合和通氣的評估和支持、循環的評估和支持、保暖、防止熱量進一步散失。所有操作要輕柔，許多物理操作（包括氣管插管和經鼻胃管、臨時起搏、插入肺動脈導管）已經被報道可促發室顫，但特別緊急需要時，也不應該延遲。一項有關低溫患者的前瞻性多中心研究中表明：仔細氣管插管並未導致室顫發生。事實上，氣管插管促發室顫可能有些言過其實，這種擔心不應阻止或延誤仔細的氣管插管。

　　低溫患者意識喪失或通氣不足時需要氣管插管，氣管插管有兩個目的：提供加溫加濕氧保證有效通氣；隔離氣道減少誤吸可能性。我們推薦在任何插管前給予100%氧氣面罩通氣。意識清醒的輕度低溫患者可用體外一般或積極復溫技術（例如熱水袋、加熱的睡袋、熱水浴）。

　　在醫院內治療心跳驟停的嚴重低溫患者（核心體溫<30℃）時，應直接給予快速恢復核心體溫，復溫技術包括：

　　使用加溫加濕氧（42-46℃）l?從中心靜脈輸入43℃的液體（生理鹽水），速度約150ml-200ml/小時（防止水分過多）l?用43℃無鉀液體腹膜透析，每次2升。

　　低體溫的急救與復蘇：嚴重低溫在何種程度可以開始除顫和如何進行除顫還沒有明確的結論。一般而言，存在室速/室顫時，就可以除顫，如果患者對最初3次除顫或藥物治療無反應，再次除顫或給藥應等待核心體溫上升到30℃以上。心動過緩在嚴重低溫可能是生理性的，只有在復溫後心動過緩仍持續存在時，才使用心髒起搏。