老年糖尿病治療

　 有人認為老年人的壽命又不長了，不需要治療了，甚至於血糖很高也不采取積極措施。這是不對的。這樣不但會使慢性並發 症(心腦血管疾病、腎髒病變、神經病變)加速發展，而且還可 以引起嚴重的急性並發症(高滲性昏迷、酮症酸中毒)，招致死亡。
    由於人類壽命的不斷延長，糖尿病得以有效控制者可以長壽，有的可以活到85歲以上。而60歲進人老年期得病者也可以 因控制較差而發生嚴重並發症早亡。因此，糖尿病的治療不應受 年齡限制，應與中青年一樣積極治療，將血糖控制在正常或接近 正常水平，且使其長期保持下去。
    但要注意，對老年糖尿病人進行有效的控制時常有低血糖反應。低血糖對老年人危害較大，因此對老年糖尿病的治療既要做 到較好的控制血糖，又要防止低血糖反應。我們的經驗是采取寬 松治療方案，即將空腹血糖控制在8mmol/l以下，餐後2小時血糖控制在12mmol/l以下為標准。對較長時間飲食療法後，空腹血糖在8mmol／l以上，餐後2小時血糖未降至12mmol/l以下，且 加強體育療法亦未能達到治療效果的老年ⅱ型糖尿病患者，可以 口服降糖藥，具體治療措施如下：
    1．飲食療法
    飲食控制是糖尿病治療的基礎。老年糖尿病人中約有30％的患者只需要單純的飲食療法即可控制。飲食療法的原則是：
    (1)既要飲食控制，又要營養充足，以保持理想體重。老年糖尿病人每天總熱量卡可按每公斤體重30卡左右估計。蛋白質 每公斤體重1．0—1．5克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物 每天200—300克(主食4-6兩)。脂肪要適量控制含飽和脂肪 酸的攝人。     (2)肥胖者每日總熱量卡要低一些，以利於逐漸減少體重， 達到理想體重後糖耐量往往會顯著改善。降低總熱卡逐漸減少體 重可按下述公式：總熱量卡—250卡+30分鐘活動＝逐漸降體重。
    (3)老年人的飲食習慣難以改變，飲食治療應按病情、生活習慣、體力消耗及經濟條件個別制定。應使病人能充分理解飲食 控制的重要性並能主動配合自己掌握。
    (4)對伴有高脂血症者，根據血脂情況掌握，如膽固醇增高者應予低膽固醇飲食；對高甘油二脂者，應以嚴格限制碳水化合 物為主。
    (5)對應用降糖藥物者，飲食要適應於藥物治療，特別是用胰島素治療的患者，每天至少分成四餐吃，即睡前加餐一次。
　2．運動療法
    運動可以降低血糖，能改善心血管狀況，降低血壓、血脂，又能改善心理狀態。但運動療法不能操之過急，應以輕度活動開 始，根據耐受能力逐漸增加活動量，但不要超過心肺及關節的耐 受能力。
　3.口服藥物療法
  目前口服降糖藥有兩類：
  一類為磺脲類降糖藥，這類藥物主要作用是通過刺激胰島b 細胞分泌胰島素，還可增加肝糖原的儲備和增加組織對葡萄糖的 攝取，而使血糖下降。第一代磺脲類代表藥物為d860，此類藥 物幾乎完全由腎髒排出，老年人不適用，特別是有腎功能不全的 老人禁用；近年來第二代磺脲類藥物已相繼問世，如優降糖、達 美康、美吡哒、克糖利、糖腎平等。此類藥物的特點有：
　①作用 強，劑量小，副作用低。
　②兼有降血脂，改善血液流變學及有一 定防止微血管病變等作用。
　③糖腎平95％由膽道排出，應用於 老年人特別是伴有腎功能不全者最適用。但優降糖50％由腎髒 排出，且易引起低血糖反應，老年患者應用時應密切觀察。
  另一類為雙胍類降糖藥：這類藥物主要作用是通過抑制腸道回收葡萄糖和促進葡萄糖在組織中分解而起到降糖作用，常有消 化道反應，其代表藥物為降糖靈、降糖片、二甲雙胍等。由於此類藥物副作用明顯，有些國家已不生產。但根據國內經驗，合理 地應用療效還是不錯的，副作用也可減少，尤其是降糖片的副作用弱於降糖靈，作用也比降糖靈弱。
     4．胰島素療法
    (1)應用胰島素的指征：老年糖尿病95％以上為非胰島素依賴性的ⅱ型糖尿病，一般說來不需要胰島素治療，但是臨床約 有20％的老年糖尿病人飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而 需要用胰島素治療。老年糖尿病人應用胰島素指征如下：
    ①胰島素依賴性的1型糖尿病人。
    ②酮症酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人。
    ③口服降糖藥物失效的ⅱ型糖尿病人。
    ④合並感染、創傷、大手術、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療。
    ⑤飲食療法不能控制，又不宜應用口服降糖藥的ⅱ型糖尿病人。
    (2)應用胰島素的方法：正常人每日分泌24—48個單位胰 島素，故胰島素的應用劑量要低於此標准為宜，因為糖尿病人的 胰島素分泌只是相對或絕對不足。在嚴格飲食控制的條件下，一 般尿糖(+)加用胰島素4單位，血糖每高於正常50mg／dl (2．98mmol／l)增加胰島素2-3個單位。如飲食控制的不好或未 控制飲食，則胰島素劑量應根據情況增加，短效與長效胰島素之 比為2：1，每日三次劑量分配為：早餐前>晚餐前>午餐前。當 血糖尿糖接近正常時，胰島素劑量應偏小(按上述標准減去1／2 -1／3)，這樣會安全些。若餐後血糖高，選用短效胰島素每日3 次或中效胰島素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加 用長效胰島素。注射時間一般在餐前15-30分鐘，老年患者應 注意夜間低血糖症。
    (3)病情監測及控制標准：應用胰島素時的病情監測項目主 要有尿酮體、空腹血糖、餐後2小時血糖、糖尿病“三多”症狀 及低血糖症。
    應用胰島素時的病情控制標准，目前國內尚無統一規定。 1994年亞太地區規定的標准是空腹血糖<7．8mmol／l，餐後2小 時血糖<11．1mmol／l及消除糖尿病症狀。應當注意的是對老年糖 尿病的控制標准松一些為宜，我們多年來臨床經驗認為老年糖尿 病人血糖控制標准，以空腹血糖<8mmol／l，餐後2小時血糖< 12mmol／l為宜。因為老年人不像年輕人那樣能耐受低血糖。
    (4)影響胰島素作用的因素：
    ①飲食。當胰島素b細胞功能極差時，即基本上已無胰島 素分泌，一旦飲食有了變化，血糖也隨之明顯變化。進食多，血 糖就高；進食少，則發生低血糖。所以病人應做到定時、定量進 餐。如發生飲食變化時，胰島素(也包括口服降糖藥)用量，用 時應靈活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免發生低血糖。
    ②活動。活動應定時、定量，根據胰島素作用時間和進餐情 況選擇活動量和時間。如個別病人餐後1—2小時的血糖高，稍 加胰島素又在3—4小時發生低血糖。此時可在胰島素不變的情 況下，餐後1—2小時進行一定時間的活動，即可使血糖正常。
    ③老年糖尿病人絕大多數為非胰島素依賴型，大多自身有一 定的胰島素分泌能力，此時如胰島素或口服降糖藥劑量稍大，則 易發生低血糖。另外，因為老年人常有腎功能減退，胰島素從腎 髒排出和分解減少，胰島素作用增強易發生低血糖。
    5．糖尿病高滲性昏迷的治療
    血糖高於27．8mmol／l，常超過33．3mmol／l(600mg／dl)，血 漿滲透壓≥320mosm／l，血鈉>145mmol／l，進行性意識障礙伴嚴 重脫水，酮體陰性或弱陽性，即可診斷。
    (1)迅速補液：  當血鈉>145mmol／l，血漿滲透壓≥ 320mosm/l(血漿滲透壓估計公式：2(na+k)  +血糖mmol／l) 時，輸人生理鹽水，補液量可先按體重10％—15％估汁，前4小 時補人總量的1／2，其余在24小時輸完，在總液體中應有400— 800ml血漿，低分子右旋糖酐亦可，有利於維持血壓及防止腦水 腫。
    (2)小劑量胰島素：短效胰島素4—6u／h靜點，當血糖降至 14mmol／l時，可用葡萄糖或葡萄糖鹽水(胰島素與葡萄糖比例 為1u：4g)，在治療過程中每2-4小時測血糖1次。如用大劑量 胰島素，使血糖及血漿滲透壓下降過快，則可使水迅速向細胞內 轉移，而導致腦水腫、休克急性腎功能衰竭、低血糖等。
    (3)當患者4—6小時少尿或無尿時，應考慮到發生了腎功 能不全，可給速尿。
    (4)積極治療誘發疾病、伴發疾病及並發症，特別是感染以及電解質紊亂、心力衰竭、腎功能不全、腦血管意外等。
    6．糖尿病酮症酸中毒的治療
    (1)胰島素治療：胰島素是治療糖尿病酮症酸中毒的關鍵。 因為胰島素不僅能增加葡萄糖利用，還能抑制游離脂肪的釋放， 抑制游離脂肪酸在肝內轉變成酮體，所以糖尿病酮症酸中毒病 人，應首選胰島素治療。關於胰島素的應用方法，近年來的研究 證實，治療糖尿病酮症酸中毒，以小劑量普通短效胰島素4—6u／ h肌注或靜脈點滴具有與大劑量同樣的效果，而且可以減少低血 糖、低血壓、腦水腫、腎功能衰竭等並發症的發生。如果胰島素 人液體治療6小時，血糖水平仍不下降，則應考慮可能有胰島素 抵抗，可將每小時胰島素劑量加倍，直到血糖降至13-14mmol /l，然後改用5％葡萄糖鹽水或5％葡萄糖液加胰島素治療之。
    (2)補充液體：由於高血糖、高酮體所引起的高滲透性利尿 失水，及水攝人量少，加之嘔吐、腹瀉等所致的脫水，應靜脈補 給生理鹽水、消化道補水，當血糖降至13—14mmol/l時，可用 5％葡萄糖液靜脈輸人，至於補液多少及補液速度應根據患者的 脫水程度、心髒情況及年齡而定。在補液同時應注意糾正電解質 平衡。
    (3)抗感染：老年糖尿病酮症酸中毒常常在感染等應激情況 下誘發，因此積極進行抗感染治療。
    7．糖尿病乳酸性酸中毒的治療
    此並發症比較少見，但當老年ⅱ型糖尿病人患有嚴重的心血 管病、腎髒疾病或肺疾患者，由於心排血量降低、血壓下降、組 織缺氧狀態下，出現呼吸深快、意識模糊、昏迷、血ph<7．35， 血乳酸>5mmol／l、尿酮體陰性時，即可診斷。
    (1)除去誘發因素：立即停用雙胍類降糖藥糾正器官功能，改善缺氧，積極抗感染。
    (2)糾正酸中毒：輸人5％碳酸氫鈉250-500ml，輸人量視血ph情況而定。同時應補充生理鹽水糾正脫水。
    (3)胰島素治療：血糖>17mmol／l，每2—4小時靜點4-6u 胰島素；血糖<11mmol／l，在靜脈滴人胰島素同時輸人5％葡萄 糖液，防止低血糖。
    (4)糾正電解質紊亂：特別在應用胰島素情況下，注意補鉀。
    (5)血壓下降時，給升壓藥，宜用多巴胺、阿拉明等對微循環和腎血流量影響小的藥物。