糖尿病性潰瘍的治療

　　糖尿病患者由於微血管和周圍神經病變，常導致皮膚營養障礙，出現皮膚受損，繼發感染，且傷面修復能力差，從而引起難以愈合的潰瘍。糖尿病性皮膚潰瘍是糖尿病的嚴重並發症之一，病程遷延，可長達數月到數十年不愈，平均病程為1.31年。該潰瘍在老年人中患病率尤其高，可導致住院時間長，費用巨大，病死及截肢率高，是慢性難治性潰瘍之一。隨著老齡化的到來，糖尿病患病率呈上升趨勢。如何能促進糖尿病性潰瘍早期愈合，降低其致殘率和治療費用，是醫學領域研究的課題之一。

　　1.把控制血糖、保持病情穩定放到首位糖尿病為一全身性疾病，尤其是老年患者，出現糖尿病性皮膚潰瘍時，多伴有心髒、腎髒、大腦等重要器官的病變，伴有感染、營養不良、水電生化紊亂等病理改變，易出現病情不穩定，不利於皮膚潰瘍的治療和康復控制血糖於適當的水平，是治療糖尿病及防治糖尿病各種並發症的先決條件，因此要把控制血糖！防治其它並發症、保持病情穩定放到防治糖尿病性潰瘍的首位。如何采取措施把血糖控制在適當的水平？除適當控制飲食、口服降糖藥物外，靜脈或皮下注射胰島素非常重要。應通過定期測定空腹血糖、果糖胺、每日三餐及睡前測定尿糖等指標調整上述降糖藥物用量。空腹血糖應控制在7.25~8.34mmol/l，一般地講空腹血糖應控制在10mmol/l以下，並不要求空腹血糖完全降到正常。為更好的救治患者，尤其是在血糖較高且不平穩時，應邀請內分泌專業醫師協助處理。有關心髒、腎髒等方面的問題，也應邀請有關的專家會診，可望使患者獲得最優的治療。

　　2.增加營養素，糾正低蛋白血症。糖尿病不是營養過剩病，而是營養缺乏病，只有補充了營養，才利於控制病情。吃是增加營養的最重要、最好、最節省的方法，一定要鼓勵患者增加飲食，那怕是適當增加一些胰島素用量才能使血糖控制在適當的范圍。注意給患者交代多進食高蛋白、高纖維素、高維生素、低糖食物，如雞、魚、瘦肉、排骨、雞蛋、青菜、豆制品等，要營養均衡，不要偏食。部分患者認為吃魚或海產品會導致創面的感染，不敢食用是不對的。要樹立控制飲食要適度、控制飲食不等於偏食或不食的正確概念；樹立只有增加了營養，糾正了低蛋白血症，患者抵抗力增加，組織生長才好，潰瘍才有希望愈合的正確概念。一般要維持血清白蛋白35g/l以上。同時應給患者補充多種維生素、鋅、鉻、硒等微量元素，以促進創面愈合。但應注意增加吃的同時，一定要加強對血糖和尿糖的檢測，以調整藥物！控制病情的發展。

　　3.提高免疫力，防治感染糖尿病性患者免疫力低下，其皮膚潰瘍，深淺不一，大小不等，易合並感染。防治糖尿病性潰瘍感染要注意厭氧菌因素，當患者病情不穩定或具有全身感染征象或潰瘍局部有急性炎症反應時，宜全身性系統應用抗生素。按經驗，首先靜脈給予廣譜抗生素，然後根據潰瘍分泌物細菌培養藥敏測定結果、抗生素藥代動力學和臨床效果來調整抗生素。針對革蘭氏陰性菌可選用頭孢噻肟、哌拉西林、針對厭氧菌可選用甲硝唑和林可霉素。應用轉移因子、新鮮血漿或全血，可以增加患者抵抗力，增強抗感染能力。

　　4.應用擴血管藥物和高壓氧治療，改善潰瘍局部血液供應糖尿病性潰瘍以下肢潰瘍和褥瘡為多，潰瘍局部血供不好。應用擴血管藥物和高壓氧治療，改善潰瘍局部血液供應，可促進潰瘍早期愈合。常用藥物：654-2 10~20mg/d濕敷在潰瘍肉芽創面上或（和）30~40mg/d靜滴；復方丹參注射液12~16ml+0.9%氯化鈉300ml靜滴，每日1次，30天為一療程；前列腺素e1脂微球載體制劑（商品名為凱時）2ml（10lg）+10ml生理鹽水或5%葡萄糖靜注，2~4周為一個療程。

　　5.創面局部處理

　　糖尿病性潰瘍創面的愈合，潰瘍局部的處理也是十分重要。首先應當清除潰瘍創面的壞死組織。徹底清除潰瘍創面的壞死組織，是防治感染、提高創面局部用藥療效和縮短病程的重要措施。可通過外塗油膏使壞死組織軟化，然後用剪刀或小刀一次或分次將壞死組織清除。可采用3%~5%高滲鹽水、愛療素或尤瑣兒溶液濕敷創面，能加快創面壞死組織清除。第二，壞死組織清除後，應積極培育肉芽組織生長，為植皮、皮瓣轉移和創面愈合創造條件。可采用速愈平、素高捷療軟膏、貝復濟（外用重組牛鹼性成纖維細胞生長因子）或自己配制的“金三聯”液濕敷，每日換藥。我們采用胰島素8~16單位+慶大霉素8~16單位+654-210mg三聯液濕敷創面，效果很好，稱之為糖尿病性潰瘍換藥“金三聯”。由於潰瘍周圍有許多浮皮和油膩物，換藥時我們采用強氧化離子水（商品名：毒菌清）消毒，效果好。第三，修復潰瘍創面，應示不同情況采用不同的方法。若潰瘍創面長度和寬度有一項<115cm，且無肌腱、骨骼外露時，可通過換藥待其愈合。若潰瘍創面長度和寬度二項均>115cm，且無肌腱、骨骼外露時，通過換藥肉芽生長良好時，應積極行植皮治療，植皮最好為大張薄中厚網狀皮。若潰瘍創面有肌腱、骨骼外露，通過換藥，肉芽難以覆蓋外露的肌腱或骨骼時，控制感染和肉芽組織生長良好後，應積極行皮瓣移植治療。皮瓣移植應示創面周圍組織的條件，選擇鄰位或遠位皮瓣。第四，對於糖尿病足部潰瘍是否截肢，應持慎重態度。因為截肢給患者帶來的心理和功能障礙十分巨大，同時也不為廣大醫師所歡迎。一般認為當足部潰瘍深而大、感染嚴重或合並有骨髓炎，或有下肢感覺消失等情況非截肢沒有良策時應盡早考慮截肢手術，且主張行大腿部或小腿中、上部高位截肢。第五，整個治療過程應注意避免或減輕潰瘍部位受壓。