JBJS：糖尿病關節置換術前糖化血紅蛋白不一定能降至7%以下

　　

 在美國，接受關節置換的病例中約8.5%為糖尿病患者。而糖尿病是關節置換術後各種並發症和死亡的危險因素之一，血糖控制不佳會加大此風險。

  　　糖化血紅蛋白（HbA1c）水平是衡量糖尿病控制是否良好的標准之一。研究發現HbA1c >7.0%者術後並發症率明顯增加，但與術後深部感染並無特別關系。   　　美國學者Giori NJ等所在醫院從2004年10月1日起對所有擬行全關節置換的糖尿病患者常規檢測術前HbA1c水平。   　　如果HbA1c >7.0%，則要求患者由其初級保健提供者（Primary Care Provider，PCP）繼續控制糖尿病，直至HbA1c ≤ 7.0%時才能進行全關節置換手術。   　　最近，Giori NJ等回顧性分析了他們醫院2004年10月1日至2009年9月30日之間擬行全髋關節置換（Total hip arthroplasty）或全膝關節置換（Total knee arthroplasty）的糖尿病患者的相關資料。   　　該研究旨在了解在作出全關節置換計劃後，有多少糖尿病患者重新由PCP進行糖尿病控制、其中有多少病例達到了HbA1c ≤ 7.0%的目標、達到此目標花費了多長時間。   　　研究者首先通過相關數據庫提取1060例病例的病歷資料，確定這些病例中計劃進行全關節置換者，並確認這些患者是在計劃手術前即診斷為糖尿病。於決策支持系統（Decision support system，DSS）的實驗室檢查結果中提取HbA1c水平。   　　隨後，針對選定的病例，記錄：1、計劃的手術是否推遲進行，2、推遲進行的原因，3、是否重新由其PCP進行糖尿病控制，4、糖尿病控制結果是否滿意。   　　以由DSS提取的HbA1c值確定首診時的HbA1c水平以及判斷患者的糖尿病是否得到有效控制，並記錄獲得滿意控制的時間。   　　以外科醫師確定患者需要行全關節置換之前最近一次HbA1c值作為首診HbA1c水平。但如果DSS記錄的是之前1年以上的HbA1c值，或未記錄HbA1c值，則以患者就診後的第一次HbA1c值作為首診HbA1c水平。   　　結果如下：   　　1、研究期內共1060例糖尿病者診斷為髋關節或膝關節骨關節炎，共404例滿足相關研究要求，其中95%病例的HbA1c值均在首診前6個月之內測得；   　　2、404例病例中，有251例因各種原因推遲進行全關節置換手術，這些病例中的59例（總病例數的15%）因至少包括HbA1c >7.0%的原因推遲手術：其中35例最終達到HbA1c控制目標，另24例未能達到控制目標。結果共380例（95%）患者最終達到HbA1c ≤ 7.0%的目標；   　　3、HbA1c達到控制目標的病例的首診HbA1c介於7.1%-13.1%（平均8.3%）之間，未達到控制目標者的首診HbA1c介於7.1%-13.7%（平均9.2%）之間。總體而言，盡管HbA1c >7.0%者均有可能不能獲得滿意控制，但首診HbA1c越高者越不容易獲得控制；   　　4、獲得控制的病例所花費的時間差異極大，最短者7天，最長者1043天，平均232天（約8個月），中位時間141天（約5個月）；   　　5、在研究期內接受全關節置換的267例糖尿病患者中，244例首診HbA1c ≤ 7.0%；18例首診HbA1c >7.0%，但於HbA1c得到控制 ≤ 7.0%後手術；5例HbA1c未得到有效控制，手術時HbA1c >7.0%；   　　6、217例首診HbA1c ≤ 7.0%；15例首診HbA1c >7.0%，但於HbA1c得到控制 ≤ 7.0%後手術；4例HbA1c未得到有效控制，手術時HbA1c >7.0%的病例獲得術後2年隨訪；   　　7、得到隨訪的病例術後主要不良事件、深部感染以及死亡情況見表II，因病例數限制，無法計算HbA1c水平與主要不良事件、深部感染以及死亡之間的關系。   　　Giori NJ等認為，在為了降低圍手術期風險而設定的HbA1c標准時，該標准應該是容易達到的。   　　而上述研究結果顯示，如果以HbA1c ≤ 7.0%為標准，一些糖尿病患者可能無法達到滿意的控制，而這樣的要求存在導致全關節置換延遲的風險。   　　而如果以相對寬松的術前HbA1c ≤ 8.0%為控制標准，則本研究的404例糖尿病患者中僅有30例（而非59例）因HbA1c不達標而推遲手術。   　　這30例患者中的21例在平均287天（中位時間210天）後最終可達到HbA1c ≤ 8.0%的標准，另9例無法達到控制標准。   　　以此為標准，404例患者中共395例（98%）最終可達到HbA1c ≤ 8.0%的控制目標。   　　Giori NJ等認為，對HbA1c水平較高的患者進行全關節置換可能導致並發症風險增加，而這需要平衡延遲手術可能會明顯影響患者的生存質量這一不利情況。   　　表I 404例計劃全關節置換病例的人口統計學資料     表II 237例患者術後2年以上隨訪的不良事件和死亡率   圖1 404例計劃接受全關節置換的糖尿病患者的臨床處置程序   圖2 因HbA1c水平較高而推遲手術但最終控制至7.0%以下的比例；圖中按首診時HbA1c水平區分