幻想嚴重，經常自言自語，然後自己行動

女 | 51歲

健康咨詢描述： 問題描述:我母親患精神疾病,,幻想,自言自語,然後自己行動,帶她去上海精神衛生中心區看專家,吃過很多藥了,利培酮片,阿立哌唑,富馬,安坦,西洋片等.但是效果實在不明顯.
請問到底怎麼治療?

      有家族史,臨床表現有明顯的精神病症狀,診斷精神分裂症可明確,治療藥物的選擇,看了吃過不少的藥,效果都不滿意.目前發現30%~60%精神分裂症的患者對藥物治療無效或僅有部分效應,因而，難治性精神分裂症的概念和處理問題已成為臨床工作關注的熱點。目前國內外比較公認、影響較大的是KaneJ對難治性精神分裂症所下的定義：①過去5a對3種劑量和療程適當的抗精神病藥物(3種中至少有2種化學結構是不同的)反應不良；②患者不能耐受抗精神病藥物的副作用；③即使有充分的維持治療或預防治療，病情仍然復發或惡化。國內劉鐵榜，藏德馨,提出，藥物治療時間12周；治療劑量由於個體差異的影響，不必過分強調是否曾給予超常規劑量治療，而可根據其是否達到有效血藥濃度，是否達常規有效劑量這二個指標來判斷；既往使用藥物種數，可按系統觀察兩個不同化學結構的藥物處理。至於評定療效的標准，雖先後有人提出用BPRS減分率或效能指數作為考察指標，但僅根據精神病理症狀改善程度考察療效難免有失偏頗，提出應建立一個從精神病理學、社會功能及生存質量、藥物治療的依從性、患者的主觀性、風險/效益比等較全面的療效評定體系。影響療效的因素①生物學因素：腦萎縮與腦結構異常，神經內分泌紊亂，基因遺傳等；②社會心理因素：患者不服從治療，家庭的壓力、敵意或過多干預，文化背景的不同，缺乏社會支持，工作、生活壓力等；③診斷因素：如診斷有誤，贻誤治療時機，如精神分裂症伴人格障礙，伴強迫症狀，物質濫用等，有充分證據表明這些共患疾病都屬難治范圍；④疾病自身因素：如臨床症狀以退縮、淡漠等陰性症狀為主者，起病早，呈慢性進行性，存在多種功能的嚴重衰退者，藥物治療效果不佳；⑤藥物治療因素：治療計劃與評價不足，藥量劑量過高或過低，治療不充分，選藥不恰當，頻繁更換藥物，患者對藥物過度敏感，副作用顯著，藥物吸收不足等［6］。藥物治療典型抗精神病藥物治療增大劑量用某藥物有輕度改善，可加大劑量會有良好反應，特別是對有敵對或攻擊行為者，選用大劑量、低效價、錐體外系副作用(EPS)發生率低、鎮靜作用強的抗精神病藥物效果較好。停藥試驗80年代初，有文獻報道，當應用大劑量藥物或聯合用藥效果不理想時，可采取驟然停藥的方法觀察。此法有利於重新考慮診斷並消除由於大劑量或聯合用藥所致的藥源性精神症狀和EPS所致的遲滯和無欲等表現。但現在支持此觀點者很少。典型抗精神病藥加輔助藥治療如加用锂鹽對難治性病例有效，特別是伴發情緒障礙者；抗癫痫藥丙戊酸鈉既可預防氯氮平的致驚厥副作用，又可增強後者的療效，卡馬西平對EEG不正常及有沖動、興奮激動的患者有效，但卡馬西平可降低血中抗精神病藥水平；加用苯二氮?類藥物有可能減輕激動和陰、陽性症狀；加用普萘洛爾可對難治性病例有一定療效。但應注意目前對加用以上輔助藥的研究報道有時相互矛盾，因此，使用輔助藥治療的有效證據尚不充分。非典型抗精神病藥物治療氯氮平目前國內外一致認為，氯氮平是治療難治性精神分裂症療效最為肯定的抗精神病藥，可使30%~60%既往治療無效的患者獲顯著的臨床改善。氯氮平對精神分裂症的陰性、陽性症狀，包括沖動攻擊、自傷等暴力行為相當有效。Flynn在加拿大開展一項開放性研究，對比氯氮平和利培酮對難治性精神分裂症的效能。發現，氯氮平組與PANSS量表的總分、陽性症狀減量情況優於利培酮組，PANSS其他分量表分也療效較好。此外，氯氮平組在PANSS中的興奮、心理社會性退縮、精神運動性遲滯，GAF、CGI的減分情況等方面也顯示較好的療效。兩組的有效率也有差別，氯氮平組有效率40%，利培酮組僅28%。Bondolfi,DufourH,PatrisM,等在瑞士進行的一項8周雙盲研究中發現，利培酮治療有效率(67.0%)與氯氮平(65.0%)相似，而氯氮平治療效果可延遲至12周~9個月。作者認為為期8周的治療對於評定兩藥總體療效可能時間太短。可見，氯氮平治療難治性患者的療效，不僅優於傳統抗精神病藥，而且較其他非經典抗精神病藥為優，應盡早使用。其臨床療效與血漿濃度密切相關，血藥濃度350~420ng/ml療效明顯。最近的研究還表明，低劑量與高劑量的氯氮平具有相同的療效，且很少出現EPS。應注意的是，使用氯氮平有致粒細胞減少的風險。治療1a後，粒細胞減少的累計發生率0.8%。因此用藥期間應定期檢測血細胞數。利培酮為苯丙異?唑衍生物，5-HT2與D2受體阻滯劑，能阻斷多巴胺激動所致的運動障礙，但不引起動物的運動障礙，提示其較經典抗精神病藥的錐體外系副作用輕。與氯氮平不同的是，它可以在有效治療量時減少腦垂體促泌乳組織的多巴胺活動，使促泌乳素血含量增高［14］。由於該藥對陰性和陽性症狀均有效，被認為具有治療難治性精神分裂症的潛力。MarderSR,MeibachRC對388例平均發病期15.7a、最近平均住院29.3周、符合DSM-Ⅲ-R的療效不理想的精神分裂症患者進行雙盲對照研究，結果表明，利培酮對難治性患者的效果優於氟哌啶醇。KopalaLC將117例難治性患者分成3組，分別用利培酮(7±3.0)mg/d，氯氮平(390±200)mg/d，典型抗精神病藥［氯丙嗪等價劑量(790±575)mg/d］治療。結果發現，前兩組有效率均為1/3，第3組有效率＜10%。迄今為止，利培酮對難治性患者的有效性不像氯氮平那樣已被明確證實，還需進一步在分類更明確的病人中作長期、大樣本的對照研究。奧氮平是新型抗精神病藥，屬噻吩苯二氮?類，對5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、D1、D2、D3、D4、毒蕈鹼M1-M5、α1-腎上腺素能和組胺H1受體有高親和力。與氯氮平一樣，其較好的療效和較少的EPS，關鍵可能由於其有廣泛的多種神經遞質作用譜，及對中腦邊緣系統的選擇性。應用奧氮平治療包括32例用氯氮平治療曾出現粒細胞減少症的病人，未見血液毒性，提示奧氮平治療難治性精神分裂症具有潛在效果和安全性。全球多中心臨床試驗的4項雙盲樞紐研究結果提示，奧氮平對陰性症狀與氟哌啶醇一樣有效，對分裂症的陰性症狀明顯優於氟哌啶醇。對103例難治性精神分裂症病人服用氟哌啶醇進行6周治療，其中84例治療無效者隨機分為2組分別予奧氮平或氯丙嗪治療。結果，奧氮平組7%有效，而氯丙嗪組無有效病例。其他非典型藥物治療?汀多於1996年獲准用於治療精神分裂症。該藥具有對DA和5-HT的雙重親和力，加上對邊緣系統的相對選擇性，預期可能對難治性患者有一定療效。Zimbroff等1997年將?汀多與氟哌定醇進行對照研究顯示兩種藥物效能相當。對陰性症狀而言，?汀多明顯優於安慰劑。奎太平也是一種新的非典型抗精神病藥，對精神分裂症具有肯定的療效。有人認為可能改善難治性患者的結局，但尚須觀察其療效的可靠性。典型抗精神病藥與非典型抗精神病藥聯用對於使用非典型抗精神病藥，尤其是氯氮平仍然無效的病例，應重新評估病人的情況，找出治療無效的可能原因。對於治療依從性差，副作用難以耐受，療程不足，劑量不足者，可采取典型抗精神病藥與非典型抗精神病藥物聯用，如氯氮平與氯丙嗪，或氯氮平與舒必利等。由於聯用時不同類型藥物的藥理作用相互補充，及聯用時藥物劑量可比單用時為小，副作用可減輕而較之易於耐受，可使部分難治性患者症狀改善。非藥物治療Friedel提出電痙攣治療對難治性精神分裂症有明顯療效，其顯效的平均治療次數為13.6次，但迄今缺乏雙盲對照研究的支持，且對慢性難治性患者的效果是不肯定的。也有關於精神外科手術治療的報道，采用立體定向毀技術的手段，破壞雙側扣帶回，雙側杏仁核，可望減少患者的攻擊行為，但遠期療效不佳。目前，人們開始注意對難治性精神病患者的社會心理康復問題，包括各種形式的個體心理治療、集體心理治療，家庭治療，行為治療，環境治療，社會技能訓練，職業訓練及各種類型康復治療，對於改善難治性患者的社會適應與交流能力、情緒障礙、藥物治療依從性、個人生活自理能力、減輕或延緩某些心理功能缺陷，提高病人生存質量可發揮積極作用。